Douleur
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La prise en charge médicale de la douleur

Cadre législatif

Le nombre de textes de loi qui traitent de la douleur prouve que celle-ci n’est plus un sujet délaissé par la politique de santé de notre pays. La prise en charge (La charge utile (payload en anglais ; la charge payante) représente ce qui est effectivement transporté par un moyen de transport donné, et qui donne lieu à un paiement ou un bénéfice non...) de la douleur (La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme pour signifier une remise en cause...) est un droit pour les personnes soignées et un devoir pour les soignants, et revêt un aspect légal, éthique et moral que chaque soignant doit intégrer.

  • Décret de compétence n°2004-802 du 29 juillet 2004, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier

Article 2 : « Les soins infirmiers (…) ont pour objet (De manière générale, le mot objet (du latin objectum, 1361) désigne une entité définie dans un espace à trois dimensions, qui a une fonction précise, et qui peut être désigné par une étiquette verbale. Il est...) (…) de participer à la prévention (La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un accident, une épidémie ou une maladie ne...), à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique (La physique (du grec φυσις, la nature) est étymologiquement la « science de la nature ». Dans un sens général et ancien, la...) et psychique des personnes».

Article 5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et assurer le confort et la sécurité de la personne (…) : recueil des observations (L’observation est l’action de suivi attentif des phénomènes, sans volonté de les modifier, à l’aide de moyens d’enquête et d’étude...) de toutes natures susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé (La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.) de la personne : évaluation de la douleur ; (…) »

Article 8 : « L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques (Les antalgiques sont des médicaments destinés à réduire la douleur.), dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin (Un médecin est un professionnel de la santé titulaire d'un diplôme de docteur en médecine. Il est chargé de soigner les maladies, pathologies, et blessures de ses patients. Son métier...). Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. » L’infirmière a donc pour obligation de prendre en compte et d’aider à soulager la douleur des personnes soignées.

  • Décret N°93-221 du 16 février 1993, relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières

Article 2 « L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie (La vie est le nom donné :) et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) et de sa famille » Ceci implique que nous devons aussi reconnaître la personne et sa souffrance dans le respect de la vie.

  • La charte du patient hospitalisé

« Au cours de ces traitements et ces soins, la prise en compte de la dimension (Dans le sens commun, la notion de dimension renvoie à la taille ; les dimensions d'une pièce sont sa longueur, sa largeur et sa profondeur/son épaisseur, ou bien...) douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants. Tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent et intégrer ces moyens dans son projet (Un projet est un engagement irréversible de résultat incertain, non reproductible a priori à l’identique, nécessitant le concours et l’intégration d’une grande diversité de contribution, et...) d’établissement. L’évolution des connaissances scientifiques et techniques permet d’apporter, dans la quasi totalité des cas, une réponse aux douleurs, (…) qu’elles soient ressenties par des enfants, des adultes ou des personnes en fin de vie. »

  • La charte de l’enfant hospitalisé (EACH, 1998)

Article 5 : On évitera tout examen ou traitement qui n’est pas indispensable. On essaiera de réduire au minimum les agressions physiques ou émotionnelles et la douleur.

Ces deux chartes permettent aux personnes soignées, enfants ou adultes (parents) de prendre connaissance de leurs droits en matière (La matière est la substance qui compose tout corps ayant une réalité tangible. Ses trois états les plus communs sont l'état solide, l'état liquide, l'état gazeux. La matière occupe de l'espace et...) de soin, et notamment en ce qui concerne la prise en charge de leur douleur.

  • Circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 avril 2002, relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé.

Ce programme quadriennal (2002-2005) poursuit les axes d'amélioration du plan précédent. Il comporte par ailleurs trois nouvelles priorités, dont la douleur de l’enfant. Ces priorités s'articulent autour (Autour est le nom que la nomenclature aviaire en langue française (mise à jour) donne à 31 espèces d'oiseaux qui, soit appartiennent au genre Accipiter, soit constituent les 5 genres Erythrotriorchis, Kaupifalco,...) de cinq objectifs, dont le renforcement du rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée. »

  • Les principes de base des codes éthiques

Principe de non maléfiance : (depuis le serment d’Hippocrate) Ne pas utiliser ce que l’on sait pour faire du mal. Ce principe englobe non seulement le mal lui-même, mais aussi les risques de faire du mal. »

Principe de bénéficience : utiliser toutes nos connaissances en vue (La vue est le sens qui permet d'observer et d'analyser l'environnement par la réception et l'interprétation des rayonnements lumineux.) de faire le plus grand bien possible dans telle situation (En géographie, la situation est un concept spatial permettant la localisation relative d'un espace par rapport à son environnement proche ou non. Il inscrit...). »

Les soignants sont donc tenus, pour respecter l’aspect moral de leur profession, de ne pas ignorer l’inconfort, voire la souffrance que peut engendrer la douleur physique ou psychologique.

Anthropologie, sociologie

La douleur n’est pas du tout considérée ni prise en compte de la même manière selon les cultures ou les religions. Chaque peuple (Le terme peuple adopte des sens différents selon le point de vue où l'on se place.) a sa propre conception de la douleur, et plus généralement de la souffrance. Cette notion s’applique aussi bien aux bénéficiaires de soins qu’aux valeurs des soignants. En effet, « ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde (Le mot monde peut désigner :), mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. » (LE BRETON D., 1995, p.136).

Voici un exemple qui illustre très bien les différences qui existent entre les cultures en ce qui concerne le sens (SENS (Strategies for Engineered Negligible Senescence) est un projet scientifique qui a pour but l'extension radicale de l'espérance de vie humaine. Par une...) même que l’on donne à la douleur : « Un ethnologue raconte que dans la société qu’il étudie, une femme sachant qu’il possède une trousse (Dans le milieu scolaire, une trousse est un objet permettant de contenir les stylos et autres objets nécessaires à un écolier, étudiant, enseignant ou...) de secours lui amène son enfant dont elle dit qu’il a un léger « bobo » au pied, la mère comme l’enfant ne semblent pas considérer la blessure (Une blessure est une lésion, physique ou psychique, faite involontairement ou dans l'intention de nuire.) avec gravité (La gravitation est une des quatre interactions fondamentales de la physique.). Lorsque l’ethnologue détache le bandage en feuille (La feuille est l'organe spécialisé dans la photosynthèse chez les végétaux supérieurs. Elle est insérée sur les tiges des plantes au niveau des nœuds....) de bananier de l’enfant, il découvre avec stupéfaction que l’on aperçoit l’os de l’enfant dont le pied ressemble, selon les termes de l’ethnologue à « une masse (Le terme masse est utilisé pour désigner deux grandeurs attachées à un corps : l'une quantifie l'inertie du corps (la masse inerte) et l'autre la...) gélatineuse ». Dans cette même société, on l’appelle une autre fois au chevet (En architecture religieuse, le chevet (du latin caput, « tête ») désigne généralement l'extrémité d'une...) d’une petite fille souffrant d’une constipation (La constipation (d'après le latin co- : "avec"+ stipare : "rendre raide, compact") est une difficulté à déféquer. Les selles...). Ce dernier cas, d’une gravité moindre aux yeux de l’ethnologue est considéré comme très grave par les membres de cette société du sud-ouest (Le sud-ouest est la direction à mi-chemin entre les points cardinaux sud et ouest. Le sud-ouest est opposé au nord-est.) de la Tanzanie, car la constipation peut-être due à une action malveillante, par exemple celle d’un sorcier. ». Pour évaluer la douleur, il est donc primordial de prendre en considération l’origine ethnique, la religion ou la philosophie de vie des personnes soignées, et, dans le cas d’enfants hospitalisés, de l’origine de leurs parents. Ils exercent un œil critique sur la prise en charge de la douleur de leur enfant, en fonction de leurs croyances et de leurs origines ethniques. Globalement les patients pratiquant une religion du livre (juif, chrétien, musulman) considèrent que la douleur est une volonté de Dieu, une épreuve et l'attitude courageuse face à celle-ci (leur) permet de racheter les fautes de l'humanité. A contrario, on s'étonnera que certains patients qualifiés de "méditerranéens" pratiquant les religions du livre extériorisent bruyamment leur douleur et exagèrent leur souffrance, ce qui au milieu du XXème siècle (Un siècle est maintenant une période de cent années. Le mot vient du latin saeculum, i, qui signifiait race, génération. Il a ensuite indiqué la durée d'une génération humaine et faisait 33 ans 4 mois (d'où peut être...) à donné naissance au mythe du "syndrome (Un syndrome est un ensemble de signes cliniques et de symptômes qu'un patient est susceptible de présenter lors de certaines maladies, ou bien dans des...) méditerranéen". Outre le fait qu'il ne s'agit pas d'un syndrome avec des symptômes précis, on constate qu'outre atlantique, des personnes de mêmes cultures religieuses en sont d'excellents exemples. Concernant les douleurs de l'accouchement, on observe une grande retenue des femmes d'Asie (L'Asie est un des cinq continents ou une partie des supercontinents Eurasie ou Afro-Eurasie de la Terre. Il est le plus grand continent (8,6 % de la surface totale terrestre ou 29,4 % des terres...) (en particulier du Sud-est) qui par leur attitude craignent de jeter la honte sur leurs familles, tandis que les latino-américaines sont par croyance dans le registre tout à fait opposé ( En mathématique, l'opposé d’un nombre est le nombre tel que, lorsqu’il est à ajouté à n donne zéro. En botanique, les organes d'une plante sont dits opposés lorsqu'ils sont insérés au même niveau, l'un en face de...), plus elle crie, plus l'enfant leur appartient et sera beau. La manifestation de la douleur a donc une composante culturelle à ne pas négliger.

Psychologie

La prise en charge de la douleur peut s’expliquer par le fait que « (…) la pratique quotidienne d’actes douloureux oblige le soignant à mettre en œuvre un certain nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de mécanismes de défense visant à le protéger, à le prémunir contre l’enlisement et la contamination par la souffrance de l’autre… » On peut noter un aspect intéressant de l’écho que peut produire la douleur de l’enfant chez le soignant : le déni. « Reconnaître, admettre la réalité de la douleur de l’enfant est un exercice difficile pour beaucoup d’équipes accueillant des enfants. D’autant que la non reconnaissance de la douleur est plus facile chez l’enfant car ses moyens d’expression sont plus limités. » (…) « Ce déni est souvent le reflet (Un reflet est, en physique, l'image virtuelle formée par la réflexion spéculaire d'un objet sur une surface. La nature spéculaire de la réflexion est liée aux caractéristiques du corps...) d’un malaise chez les soignants, d’une incompréhension de l’attitude de l’enfant, d’un dysfonctionnement au sein d’un service. » . On entend encore malheureusement dans les services : « Ce n’est pas de la douleur, c’est de la peur ou de l’anxiété… », ou bien : « C’est de la douleur mais il oubliera… », ou bien encore : « C’est dans la tête, c’est psychologique… ». Le déni de la réalité est un mécanisme de défense des soignants qui nient totalement une part plus ou moins importante de la réalité externe. « Le déni est un mécanisme psychologique où la personne réagit comme si sa pensée était toute puissante et qu’il suffisait de refuser la pensée d’une chose pour que cette chose n’existe pas. Mécanisme pathologique quand il est prévalent et rigide mais qui se retrouve sous une forme atténué chez tout un chacun sous la forme : « il ne faut pas penser au malheur, à la mort (La mort est l'état définitif d'un organisme biologique qui cesse de vivre (même si on a pu parler de la mort dans un sens cosmique plus général, incluant par exemple la mort des...), etc. » ; héritage de la pensée magique chez les jeunes enfants. Dans la relation de soin, ce déni se manifeste rarement de façon ouverte mais plutôt de manière inconsciente qui peut se traduire par la persistance ( Persistance (statistiques) Persistance (informatique) en peinture : La Persistance de la mémoire (1931) en médecine : la persistance du canal artériel la Persistance rétinienne ...) d’attitudes nocives (le déni favorise les conduites à risque)… ». Il existe une autre notion qui peut rentrer en ligne de compte dans ce déni des soignants face à la douleur de l’enfant : le concept d’amnésie infantile qui fait partie du développement psychologique de l’enfant. Il est vrai « que nous avons tous été des enfants ». Mais cette période de notre vie que nous avons tous en commun est recouverte « d’un voile d’étrangeté », peu, voir aucun souvenir de cette époque nous revient consciemment à la mémoire (D'une manière générale, la mémoire est le stockage de l'information. C'est aussi le souvenir d'une information.). « Qu’il est donc difficile de comprendre ce que veut, ce que cherche, ce que demande un enfant ! » : cela explique cette facilité des soignants à ne pas prendre en compte la douleur de l’enfant qu’il soigne, ne se souvenant pas eux-mêmes de ce qu’ils ont ressenti et vécu à cette période de leur vie. Un autre concept intéressant concernant le vécu de la douleur par les soignants est le transfert. Les soignants adultes résistent mieux à la douleur en général, et donc transfèrent leurs ressentis et leurs émotions sur la personne qu’ils soignent. Ils pensent que l’enfant supporte la douleur de la même façon qu’ils le feraient.

Pousser un juron peut également avoir un effet anti-douleur.

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