Dossier médical - Définition

Introduction

Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne (lettre, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, ...).

Le dossier médical doit être soigneusement conservé, pour la continuité des soins (le dossier médical doit donc pouvoir être transmis au succésseur du médecin de famille, ou suivant le patient), pour répondre aux futures demandes d'accès des patients, voir pour apporter certaines preuves en cas de recherche de responsabilités. Le passage progressif à la fin du XXème siècle des dossiers papier aux dossiers numérisés, et l'évolution des pratiques d'archivage soulève des préoccupations en terme de technique (durée de vie et fiabilité des supports numérique, sécurisation des données) et d'éthique médicale (confidentialité, dossiers dont la gestion est en partie sous-traitée dans d'autres pays, ou par des entreprises privées...).

La structure médicale

Le dossier médical peut contenir différents chapitres :

• les antécédents ;
• les notes du médecin ;
• les notes des infirmières ;
• les lettres et comptes-rendus ;
• les résultats des examens complémentaires (biologie, radiologie, imagerie,...) ;
• les prescriptions médicamenteuses ;
• les recommandations.

Ces chapitres varient souvent d'une spécialité médicale à une autre.

Approche juridique

Le dossier médical est créé et utilisé par les professionnels de santé. Il fait l'objet d'obligations et de protections prévues par la loi.
Il faut à la fois respecter

• les règles relatives à la protection des données à caractère personnel (application de la Directive européenne 95/46)
• les textes de droit médical
• les textes relatifs au secret médical (articles 226-13 et suivants du Code Pénal).
• le droit d'accès du patient à son dossier. En France, « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé ».

• Dans le domaine médico-légal, en France, plusieurs textes s'appliquent : des dossiers, il est nécessaire de prendre en compte une législation hétérogène en matière de prescription avant la Loi du 4 mars 2002

- responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du Code civil) - responsabilité pénale - responsabilité administrative

Dossier médical et outil informatique

Sous sa forme informatisée, le dossier médical peut se présenter de différentes façons :

• base de données locale : cette base est sur le disque dur de l'ordinateur du médecin et remplace l'armoire avec les tiroirs contenant les enveloppes des dossiers de ses patients.
• base de données de l'établissement : dans ce cas l'ordinateur du médecin est connecté à un serveur présent dans un local sécurisé au sein de l'établissement (clinique / hôpital).
• base de données nationale : cas par exemple du dossier médical personnel

Dossier médical et citoyen

Le dossier médical contient des données personnelles et donc il est protégé par un certain nombre de lois. (Propriété, Protection de la vie privée,...).

La réglementation en France

En France, l'article L1111-7 du Code de la santé publique tel qu'il résulte de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé autorise les patients à accéder directement aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé (sauf, dans certains cas, en ce qui concerne les données recueillies lors d'une hospitalisation sans consentement) : « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».
Contenu du dossier : il est défini par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique :

• Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
  Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés (d'après Article R1112-2 du code de la santé publique):

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;

b) Les motifs d'hospitalisation ;

c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d'anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;

b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière.

3° Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

La notion d' information formalisée prête à controverse : on considérait traditionnellement qu'étaient exclues les notes manuscrites du médecin, mais dans un arrêt du 30 septembre 2004 (n° 03PA01769, Ulla G.), la Cour administrative d'appel de Paris a jugé que « que les notes manuscrites du médecin traitant qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement de l'intéressée au cours des années 1989 à 1995 et qui ont été conservées par l'hôpital font partie du dossier médical au sens des dispositions sus-rappelées du code de santé publique ; qu'il y a lieu d'enjoindre au centre hospitalier d'Orsay de communiquer à Mme G. l'intégralité de son dossier médical ». D'après Christophe Lachièze (Le Généraliste N° 2334, 3 juin 2005), la cour se serait inspirée de l'arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, aux termes duquel « L'article L. 1111-7 du code de la santé publique donne à la personne accès aux informations de santé formalisées. Celles-ci doivent être comprises au plus simple : il s'agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l'intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles. »
Dans un conseil du 15 avril 2004 (n° 20041645-MNC, rapport 2003), la CADA avait estimé que les « documents manuscrits contenus dans [un] dossier médical [...] sont des documents communicables de plein droit, au patient qu'ils concernent ou à ses ayants droit, en application de l'article L.1111-7, introduit dans le Code de la santé publique par la loi du 4 mars 2002, dans la mesure où ils ont contribué à l'établissement du diagnostic, même si les praticiens n'ont pas jugé utile de les formaliser davantage. »

En raison du dualisme juridictionnel qui existe en France, le contentieux de la communication des informations à caractère médical est, selon le cas, porté devant le juge judiciaire ou le juge administratif (dans ce dernier cas, un recours préalable devant la Commission d'accès aux documents administratifs est obligatoire) : les deux ordres juridictionnels peuvent apporter des solutions divergentes à la question du caractère communicable de tel type de document.