Dénutrition - Définition

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Introduction

Classification internationale
des maladies
CIM-10: E.41

La dénutrition est un état pathologique résultant d'apports nutritionnels insuffisants en regard des dépenses énergétiques de l'organisme. Lorsque les apports sont inadaptés en plus d'être insuffisants, on parle de malnutrition.

La dénutrition est classée dans la section marasme nutritionnel de la classification internationale des maladies.

Physiopathologie

La dénutrition peut avoir de multiple origines. Les étiologies en sont multiples et peuvent associer une affection organique, psychiatrique ou sociale. La dénutrition est dite primaire lorsque celle-ci est induite par une cause directe, et secondaire lorsqu'elle est provoquée des suite d'une autre affection. On distingue deux mécanismes physiopathologiques : la carence d'apports et l'hypermétabolisme.

Dénutrition par carence d'apports

En cas de carence d'apports se met en place l'état de jeûne, qui évolue selon plusieurs étapes. Les sources d'énergie dans le jeûne sont, pour le métabolisme glucidique, l'utilisation du glycogène hépatique ainsi que la synthèse de glucose et, pour le métabolisme lipidique, l'utilisation des acides gras et la cétogenèse.

  • Jeûne immédiat : adaptation à la prise discontinue de nourriture depuis moins de douze heures. La sécrétion d'insuline diminue, tandis que celle de glucagon augmente. Ce jeu hormonal entraîne une stimulation de la lipolyse et de l'oxydation des acides gras, puis une cétogenèse. Afin de maintenir la glycémie, la glycogénolyse est stimulée, de manière exclusive.
  • Jeûne court : adaptation à l'absence de prise alimentaire sur une durée de douze heures à trois ou quatre jours. La sécrétion d'insuline diminue encore. L'épuisement des réserves de glycogène entraîne une baisse de la glycémie. La seule source de glucose de l'organisme devient la néoglucogenèse, qui fabrique du glucose à partir des acides aminés des protéines musculaires en produisant de l'urée comme déchet. L'excrétion de l'urée augmente donc. La cétogenèse se poursuit.
  • Jeûne prolongé : après cinq jours environ jusqu'à plusieurs semaines. Les corps cétoniques plasmatiques augmentent, tandis que l'excrétion d'urée de stabilise à 50 mg/kg/j. Cette stabilisation est en rapport avec une stabilisation de la protéolyse à visée d'épargne protéique. De nouvelles modifications hormonales se produisent, avec une diminution de la production des hormones thyroïdiennes. Cette phase de jeûne prolongé aboutit à l'état de marasme.
  • Phase terminale Lorsque les réserves lipidiques sont épuisées, les taux plasmatiques d'acides gras et de corps cétoniques s'abaissent, tandis que la glycémie remonte. En effet, on observe alors un surcroît de mobilisation des protéines des muscles squelettiques pour la néoglucogenèse. Cette dernière entraîne un accroissement de l'excrétion d'urée et d'azote et se solde par une forte morbi-mortalité.

Dénutrition par hypermétabolisme

En cas d'agression de l'organisme (brûlures étendues, souffrance cérébrale aiguë, intervention chirurgicale lourde, états infectieux sévères, défaillance d'organe aiguë...), le métabolisme de base — la dépense énergétique au repos — va augmenter.

Diagnostic

Clinique

Le diagnostic clinique repose principalement sur l'observation des variations du poids d'un individu. Ce critère n'est cependant pas franc (notamment dans le cas de l'obésité). D'autres signes comme des signes phaniériens (pli cutané), amaigrissement visible, et plainte de la personne sont pris en compte.

L'étude de la valeur et des variations au cours du temps de l'indice de masse corporelle (IMC) permet d'orienter le diagnostic de dénutrition. Les valeurs admises pour l'estimation d'un état de dénutrition sont :

  • pour une personne de 18 à 75 ans, un IMC inférieur à 18 ;
  • pour une personne au-delà de 75 ans, un IMC inférieur à 21 ;
  • la forme sévère est caractérisée par un IMC inférieur à 16.

La clinique permet également de déterminer la qualité et la quantité de l'ingesta d'une personne sur une période donnée. En moyenne, les besoins nutritionnels d'une femme adulte sont de 2 000 kcal par jour, et ceux d'un homme de 2 500 kcal. Un bilan nutritionnel permet de comparer la qualité et la quantité des apports (par l'évaluation de la valeur nutritionnelle de chaque aliment) et des pertes et dépenses énergétiques. Un score négatif oriente l'installation d'un état de dénutrition. En outre, la valeur du score permet d'anticiper le traitement à mettre en place et la nature de la supplémentation nutritionnelle à prévoir.

Biologique

L'étude du ionogramme, de la glycémie et des réserves protéiques (albuminémie (Albumine, préalbumine)) oriente le diagnostic. D'autres paramètres permettent de déterminer les facteurs favorisants (pour un processus inflammatoire, une augmentation de la CRP, pour une évaluation des réserves énergétiques, une baisse de la CPK/CKMM par exemple).

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