Coronarographie - Définition
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Introduction
La coronarographie est une technique d'imagerie médicale utilisée en cardiologie pour visualiser les artères coronaires. C'est un examen médical complémentaire invasif qui utilise la technique de radiographie aux rayons X et l'injection d'un produit de contraste iodé. Le coronarographiste est le médecin pratiquant l'examen.
Historique
La première insertion d'un cathéter souple dans le cœur à travers une veine périphérique (veine basilique du bras) a été faite par le Dr. Forssmann sur lui-même en 1929. Il utilisa dans ce but une sonde urinaire et il contrôla la position de son extrémité dans les cavités droites de son cœur par radioscopie. Anecdotiquement, il devint par la suite, non pas cardiologue, mais urologue et sa méthode fut oubliée pendant des décennies.
En 1945, Radner prospose de ponctionner l'aorte ascendante à travers le sternum pour injecter du contraste.
En 1941, Le Dr. Cournand conçoit la première sonde intra artérielle. Il recevra le Prix Nobel de médecine et de physiologie en 1956 pour ces travaux. Le matériel est peu à peu amélioré par Judkins et Sones entre autres. En 1958, Sones fait la première injection « sélective » de manière accidentelle : il voulait visualiser une fuite de la valve aortique chez un jeune homme mais l'injection du produit de contraste a été faite, par erreur, à la naissance de la coronaire droite. Sones complète son expérimentation mais ne publie ses premiers résultats qu'en 1962.
En 1953, le Dr. Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) propose sa méthode de ponction de vaisseaux qui porte son nom : la technique de Seldinger (utilisation d'un long guide métallique flexible pour introduire un cathéter). Elle sera utilisée dans le cadre de la coronarographie à partie de 1967 sous l'impusion de Melvin P. Judkins.
Dans les années 1960, l'utilité de la technique est encore contestée, l'examen de référence restant la description de l'angine de poitrine par le patient, couplé à l'électrocardiogramme. La publication de Sones de 1966 permet d'inverser les choses, la coronarographie devenant l'examen de référence.
Le Dr. Andreas Gruentzig fait la première angioplastie d'une artère coronaire en 1976 chez le chien, puis en 1977 chez l'homme.
A partir du début de la fin des années 1980, le film argentique (35 mm, visualisée par une « Tagarno ») fait place progressivement à l'enregistrement numérique des images.
Réalisation
La voie (site de ponction) la plus utilisée est la voie fémorale. On peut utiliser la voie radiale (artère du poignet) qui limite les risques d'hématome et autorise la déambulation juste après l'examen, ou la voie humérale.
Avant l'examen
L'examen est expliqué au patient qui l'accepte en signant un formulaire (en France) stipulant qu'il a été informé sur la réalisation de cet examen et des risques de ce dernier (à l'exception d'un examen réalisé dans le cadre d'une urgence vitale où le patient arrive inconscient ou substantiellement désorienté).
Le patient est à jeun et a eu un contrôle de son ionogramme sanguin (fonction rénale), de son hémogramme et de son hémostase (recherche d'une anomalie de la coagulation). Il a été rasé du pubis et des cuisses. Une perfusion est mise en place.
Pendant l'examen
Le patient est mis nu sur la table d'examen. Un électrocardioscope de surveillance continu de son ECG est mis en place. Ses aines sont badigeonnées avec un liquide antiseptique. Un champ stérile recouvre le patient.
Le coronarographiste est habillé de manière stérile (comme un chirugien) avec gants et casaque au-dessus d'un tablier de plomb (radioprotection).
Il pratique une anesthésie locale par injection sous la peau de la région de l'aine d'un produit le plus souvent à base de xylocaïne. L'artère fémorale est ensuite repérée au doigt (pulsations) et ponctionnée. Le désilet est mis en place suivant la technique de Seldinger (ponction de l'artère avec une aiguille de moyen calibre, introduction dans cette dernière d'un guide métallique, sorte de filin assez rigide, puis introduction du désilet par ce filin et retrait de ce dernier).
La sonde de coronarographie est ensuite montée à travers le désilet jusqu'à la coronaire (contrôle visuel par scopie) : la sonde va successivement dans l'artère fémorale, dans l'aorte abdominale puis thoracique, jusqu'à l'abouchement de la coronaire près de la racine de l'aorte. La sonde ne pénètre que très peu dans l'artère coronaire. Son bon positionnement est vérifié par l'injection d'une petite dose de produit de contraste. Une injection franche avec enregistrement de la scopie est faite, l'arceau étant positionné suivant des angles de rotation définis correspondant aux différentes incidences. On fait de même pour l'autre coronaire.
Si besoin, on termine l'examen par la montée d'une sonde par la même voie jusqu'à l'intérieur du ventricule gauche, à travers la valve aortique. L'injection et l'enregistrement, classiquement suivant deux incidences orthogonales, constitue la ventriculographie. Elle permet le calcul de la fraction d'éjection donnant un aperçu de la contractibilité du ventricule gauche en comparant les volumes sanguins opacifiés de celui-ci en diastole et en systole. Le rapport entre ces deux volumes est alors exprimé en pourcentage.
A la fin de l'examen, les sondes sont retirées, puis le désilet et l'artère fémorale est comprimée manuellement pour éviter un saignement. Un pansement compressif (paquet de compresses serrées) est mis en place et le patient peut regagner sa chambre ; il existe des systèmes de fermeture vasculaire (Angio-Seal™) comme alternatives aux pensements compressifs.
La coronarographie simple dure moins de trente minutes.
L'examen n'est pas douloureux (la seule partie désagréable pouvant être l'anesthésie locale). Il peut être inconfortable par l'allongement sur une table relativement dure. Chaque injection de produits de contraste peut être accompagnée d'une brève sensation de chaleur.
Après l'examen
Le patient peut manger quelques heures après la fin de l'examen (risque de nausées dues aux produits iodés). Le pansement compressif est gardé plusieurs heures après la coronarographie. Il est alors enlevé et si l'état local est satisfaisant, le lever est autorisé. Un contrôle biologique de la fonction rénale peut être fait le lendemain. Le plus souvent, le patient peut sortir à son domicile le lendemain de l'examen. Si un système de fermeture vasculaire a été utilisé en fin d'examen, le patient est informé que si un éventuel nouvel examen artériographique devrait lui être pratiqué dans les 90 jours suivant, une autre voie d'abord devra être choisie que celui qui a été fait initialement.
