Examen clinique
Interrogatoire de l'entourage et/ou des secours
Afin d'orienter le diagnostic, on recherche une notion de traumatisme crânien, des antécédents évocateurs (épilepsie, maladie endocrinienne, alcoolisme, toxicomanie, etc.), les médicaments pris habituellement (en particulier les psychotropes), les circonstances de début du coma, des signes annonciateurs, d'éventuels signes d'accompagnement, la notion d'épisodes antérieurs similaires.
Examen général
Organe par organe, appareil par appareil : il recherche des signes de traumatisme, une odeur alcoolique de l'haleine, des points de piqûre (toxicomanie), des signes infectieux, etc.
Examen neurologique
Il doit être complet, soigneux, exhaustif, répété, ses conclusions doivent être consignées par écrit.
Recherche d'un syndrome méningé
Il se manifeste par une raideur de la nuque (résistance à la flexion de la tête sur le tronc), et impose un bilan infectieux (hémocultures et ponction lombaire) éventuellement complété d'un scanner cérébral.
Examen des réflexes
Recherche de mouvements anormaux
Focaux ou généraux survenant par crise brève : évoquer une crise d'épilepsie ; ou permanents ou provoques comme astérixis ou myoclonies diffuses : évoquer une affection métabolique.
Étude des voies sensitivomotrices
Elle s'effectue en évaluant la réponse à la douleur du malade (pincement des ongles, du mamelon, friction sternale). On observe attentivement la réaction motrice et comportementale au stimulus nociceptif. Une réaction bilatérale adaptée (retrait du membre, évitement de la douleur, grognement) signe une intégrité des voies sensitivomotrices. Une réaction adaptée d'un seul côté évoque une hémiplégie. Les comas les plus sévères provoquent des réactions inadaptées à la douleur :
- Signes de décérébration : extension, adduction, et rotation interne des membres supérieurs (témoigne d'une souffrance sévère du tronc cérébral).
- Signes de décortication : flexion et adduction des membres supérieurs, extension des membres inférieurs. La décortication indique une souffrance hémisphérique étendue.
Examen des yeux
- Paupières : Les paupières sont spontanément fermées. Si on les ouvre, elles se referment spontanément et doucement. La résistance active à l'ouverture des yeux évoque un coma psychogène (dans l'hystérie essentiellement)
- Clignement des yeux : Le clignement spontané prouve l'intégrité de la FRAA (formation réticulée activatrice ascendante), et doit faire évoquer un locked-in syndrome (qui n'est pas un coma mais une abolition de toutes les voies sensitivomotrices, sans altération de la conscience, secondaire à une thrombose de l'artère basilaire). Le clignement à la menace témoigne d'une activité corticale préservée. Le clignement à la stimulation lumineuse témoigne de l'intégrité des voies sensitives. Enfin, on teste le réflexe cornéen (occlusion reflexe des yeux à la stimulation de la cornée), qui explore la 5e paire de nerfs crâniens et ses noyaux.
- Examen des pupilles : Des pupilles dilatées (en mydriase), aréactives, témoignent de lésions neurologiques diffuses et généralement irréversibles. Une mydriase unilatérale évoque un engagement cérébral imminent de très mauvais pronostic. Un myosis serré se retrouve dans les intoxications aux morphiniques et aux pesticides.
- Position des globes oculaires
- Mouvements oculaires : des mouvements spontanés ou provoqués témoignent de l'intégrité du tronc cérébral
- Réflexes oculaires : réflexe oculo-céphalique, réflexe oculo-vestibulaire
- Examen du fond d'œil, sans dilatation de l'iris, à la recherche d'un œdème maculaire reflet d'une hypertension intra-crânienne.
Prospective : Test de conscience
Un nouveau test de « Neuroimagerie cognitive » basé sur la réponse cérébrale à des stimuli auditifs pourrait permettre à des cliniciens de mesurer le niveau de conscience (ou au moins la présence d'une vie mentale consciente) de patients en réanimation, émergent d’états inconscients (coma, état végétatif, anesthésie générale).. Il est basé sur la réponse du cerveau à l'écoute de sons présentant des irrégularités locales, puis globales.