Cholangiocarcinome - Définition

Physiopathologie

Le cholangiocarcinome peut affecter n'importe quelle zone des voies biliaires, qu'elles soient à l'intérieur (intra-hépatiques) ou à l'extérieur du foie (extra-hépatiques). Les tumeurs apparaissant à l'endroit où les voies biliaires sortent du foie sont appelées péri-hilaires. Un cholangiocarcinome à la jonction où les voies biliaires intra-hépatiques droite et gauche se rencontrent pour former le canal hépatique commun est parfois nommé tumeur de Klatskin.

Bien que le cholangiocarcinome soit connu pour être un adénocarcinome des cellules épithéliales des voies biliaires, les cellules où il prend son origine sont inconnues bien que des indices récents pointent vers des cellules souches (pluripotentes) du foie. On pense que le cancer se développe à travers des séries de stades — depuis l'hyperplasie précoce et la métaplasie, en passant par la dysplasie, jusqu'au développement du carcinome proprement dit — en un processus similaire à celui du cancer du côlon. L'inflammation chronique et l'obstruction des conduits biliaires, et le flux de bile pathologique en résultant, sont considérés comme jouant un rôle dans cette progression.

Histologiquement, ces tumeurs peuvent varier d'indifférenciées à bien différenciées.

Pronostic

Considéré comme de mauvais pronostic parmi les tumeurs hépatiques, la tumorectomie offre la seule chance de guérison complète d'un cholangiocarcinome (mais sans garantie). Les tumeurs non-opérables ont un taux de survie à 5 ans très peu encourageant en cas de métastase atteignant les ganglions lymphatiques et inférieur à 5% dans les autres cas. En l'absence de traitement, l'espérance de vie est réduite à seulement six mois.

Dans les cas opérables, la probabilité d'une guérison complète varie en fonction de la localisation et de la difficulté à retirer la tumeur. Pour un cholangiocarcinome résécable, les facteurs de mauvais pronostics sont:

• un taux d'albuminémie abaissé en préopératoire,
• la présence de résidu tumoral sur la tranche de section,
• le stade T (T-stage : taille de la tumeur primitive)

Traitement

Chirurgie

Considéré comme incurable et rapidement mortel si l'ablation des tumeurs n'est pas totale, cette maladie se traitera donc essentiellement par la chirurgie. L'opérabilité de la tumeur est souvent difficile à déterminer. L'exérèse doit être prioritaire par rapport à tout traitement symptomatique (notamment en cas d'ictère où l'objectif de régression de l'ictère ne doit pas retarder le traitement chirurgical). En règle, la résection est possible essentiellement en cas de localisation sur la vésicule biliaire ou sur les voies biliaires extra-hépatiques. Elle est beaucoup plus rarement faisable en cas d'atteinte des voies biliaires intra hépatiques

Chimiothérapie et radiothérapie post-opératoire

représentation 3D du cisplatine

Si la tumeur peut-être retirée par chirurgie, les patients peuvent recevoir une chimiothérapie adjuvante ou une radiothérapie après l'opération pour améliorer les chances de guérison. Ce traitement est d'effet incertain dans la littérature médicale : des résultats tant positifs que négatifs ont été rapportés.

Traitement des cas à un stade avancé

La chimiothérapie est dans ce cas utilisée pour améliorer la qualité de vie des patients. Il n'existe pas une chimiothérapie universelle dans ce cas (produits utilisés : 5-fluorouracile avec de l'acide folinique, gemcitabine, ou gemcitabine plus cisplatine irinotecan, ou capécitabine., une petite étude a suggéré un possible bénéfice de l'erlotinib, inhibiteur de la tyrosine kinase chez les patients avec un cholangiocarcinome avancé). Une étude britannique récente a montré l'intérêt d'associer deux produits, le cisplatine et le gemcitabine en première intention dans les cholangiocarcinomes non opérables.