Cancer du côlon - Définition

Introduction

Le cancer du côlon se développe à partir de la muqueuse du « gros intestin » ou côlon. Dans 70% des cas, la tumeur se développe dans le sigmoïde (boucle située dans la fosse iliaque gauche). Les cancers du côlon et du rectum étant assez semblables, on les regroupe sous le terme de cancer colorectal. Il s'agit toujours d'une tumeur maligne ; adénocarcinome liebekunien, développé à partir de la muqueuse.

Épidémiologie

C'est le second cancer, en termes de fréquence, chez la femme (après le cancer du sein) et le troisième chez l'homme (après le cancer du poumon et celui de la prostate). Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France : chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000 nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent. Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour cent-mille, respectivement. En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le risque est important, voient leur taux de cancer colorectal augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques, joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).

Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des cas survenant après 65 ans. Sa fréquence semble augmenter.

Les formes héréditaires (transmission mendélienne) sont rares (moins de 5% des cas) même si un antécédent familial est retrouvé dans près d'un cinquième des cas. Les formes familiales seraient de meilleur pronostic.

Diagnostic

Signes fonctionnels

Un cancer colorectal ne manifeste pas forcément de signes. C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des tests de détection.

Il peut se manifester par :

• du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte : en ce cas détectable par un test) ;
• une constipation continue d'apparition récente. Parfois, une obstruction complète, ou une diarrhée persistante. À l'extrême, une occlusion peut survenir, ou une perforation de la tumeur avec péritonite. La présence de signes digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu orientent vers l'origine cancéreuse de la complication aiguë ;
• une douleur abdominale

Les symptômes sont souvent moins spécifiques, avec, par exemple :

• une anémie qui entraîne une fatigue persistante et un teint de plus en plus pâle (due aux hémorragies intestinales). Elle survient typiquement à cause d'une carence de fer (taux bas du fer sérique et de la ferritine sanguine). La recherche d'un saignement occulte, dans ce cas, conduit à un diagnostic de cancer du côlon dans environ 10 % des cas.
• un amaigrissement inexpliqué ;
• tardivement, les métastases hépatiques peuvent générer un foie anormalement gros lors de la palpation.

Examen clinique

Il est, en règle général, décevant. Le toucher rectal permet, par un doigt ganté introduit dans l'anus, de chercher de possibles anomalies rectales. Rapide et peu coûteux, cet examen ne détecte que des anomalies aux alentours du rectum (dépistage de 30% des tumeurs rectales).

Examens complémentaires

Coloscopie

La colonoscopie (ou coloscopie) est l'examen de référence : une sonde (long flexible enrobé de plastique) est insérée par l'anus puis glissée peu à peu dans l'intestin, le plus souvent au cours d'une anesthésie générale. Il permet d'observer la muqueuse de l'anus jusqu'à la jonction iléo-colique, au niveau du cæcum et de l'appendice, et de faire des prélèvements. Si l'on constate un polype, celui-ci est enlevé entièrement et sera analysé au laboratoire par histologie, et son exérèse diminue beaucoup le risque de cancer (voir ci-dessous le paragraphe ). La sigmoïdoscopie, un examen plus rapide et moins complet, utilise une courte sonde semi-rigide qui permet l'exploration du rectum et du côlon sigmoïde, mais pas du restant du côlon.

Le tissu des prélèvements est inclus dans un bloc de paraffine pour en extraire des coupes fines de quelques micromètres. Après coloration, ces coupes sont examinées au microscope par un médecin spécialisé en anatomo-pathologie (ou histologie). Cet examen permet de classer le prélèvement suivant la forme de la tumeur et le type des cellules.

On trouve le plus souvent dans l'intestin des adénomes (= polypes adénomateux). Considéré comme bénin, le polype risque d'évoluer vers un cancer si on le laisse en place, s'il est gros (plus d'un centimètre de diamètre), et/ou s'il est villeux (=avec des villosités). Les petits polypes et les polypes tubulaires présentent moins de risques. On trouve aussi des polypes hyperplasiques considérés comme pratiquement sans risque. Enfin, on trouve dans les côlons des adénocarcinomes qui sont les véritables cancers, dont les cellules dysplasiques franchissent la lamina propria. Ce premier stade de l'invasion peut évoluer pour s'étendre à d'autres organes et conduire à l'apparition de métastases hépatiques le plus souvent, qui provoquent la mort plus fréquemment que la tumeur initiale.

Radiologie

Le coloscanner

Aujourd'hui le diagnostic en imagerie repose sur l'utilisation de la tomodensitométrie ou scanner en s'aidant d'une technique de distension colique. Cette technique particulière justifie le terme spécifique de coloscanner. La distension peut se faire avec un lavement à l'eau ou avec une insufflation gazeuse.

• Dans le premier cas de lavement à l'eau on parle de coloscanner à l'eau. Son indication est essentiellement le diagnostic d'un cancer colorectal et il est proposé en alternative à la coloscopie devant des symptômes évoquant un cancer colique, en particulier chez les sujets âgés ou fragiles pour lesquels il est préférable de se dispenser d'une anesthésie générale en première intention. Cette technique permet de faire le diagnostic du cancer et le bilan complet de recherche d'une métastase, en particulier hépatique ou pulmonaire.

• La deuxième technique dite de coloscanner avec coloscopie virtuelle obtenue par distension gazeuse, de préférence par du gaz carbonique, est maintenant une alternative performante à la coloscopie pour le diagnostic non seulement des cancers mais aussi pour celui des lésions précancéreuses, les adénomes. Cette méthode d'exploration en plein essor impose une préparation colique préalable sur 48 heures, assez similaire à celle de la coloscopie. Le scanner se fait en externe sans injection de produit de contraste et avec une irradiation très faible, jusqu'à 10 fois inférieure à celle d'un scanner abdominal habituel. Avec un contrôle précis, en temps réel, de la pression d'insufflation les risques de perforation sont quasi-inexistants et en tout cas très inférieurs à ceux de la coloscopie. Un radiologue formé à cette technique peut atteindre un taux de détection, des lésions significatives, supérieur à celui obtenu par une coloscopie car certaines lésions, en particulier derrière les plis, peuvent être manquées en coloscopie. Le coloscanner ne permet pas la résection d'un polype mais il a été montré, sur des grandes séries de patients, que l'on pouvait, en commençant par le scanner, réduire de 90% le nombre de coloscopies nécessaires. Pour l'instant, en France, la coloscopie reste l'examen proposé en première intention en cas de dépistage chez un patient à risque élevé. Le coloscanner est donc actuellement indiqué pour les patients qui n'ont pas pu avoir une coloscopie complète ou qui devrait en avoir une mais qui refusent sa réalisation. Le coloscanner est aussi préféré si le patient est considéré comme fragile, car le coloscanner ne nécessite pas d'anesthésie générale.

Le lavement baryté

La radiographie après lavement au sulfate de baryum (appelé couramment lavement baryté) : le baryum, très lourd, est opaque aux rayons X. Cette technique est nettement moins performante que le coloscanner et va progressivement disparaitre dans cette indication.

D'autres types d'examens sont peu utilisés, trop coûteux, trop nouveaux, ou pas assez spécifiques ou sensibles (vidéocapsule, PET, CEA…).

Anatomopathologie

Les adénocarcinomes représentent 95% des cas, dont 17% d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.

Pronostic

La seule classification utilisée en préopératoire est la classification TNM dont la 6^e version date de 2002.

Classification TNM

T (tumeur)

• Tis intra-épithéliale ou chorion
• T1 sous-muqueuse
• T2 musculeuse
• T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus péricoliques non péritonealisés.
• T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscérale

N (ganglion)

• N0 pas de métastase ganglionnaire
• Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
• N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
• N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
• N3 gg centraux

M (métastase)

• M0 pas de métastase
• M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

Stadification

À partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en 4 stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV. Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après le traitement. La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces stades.

• Stade I (93.2%): pT1-T2 N0 M0
• Stade II : pT3-T4 N0 M0
  • Stade IIA (84.7%) : pT3 N0 M0
  • Stade IIB (72.2%) : pT4 N0 M0
• Stade III : tous T N1-N2 M0
  • Stade IIIA (83.4%) : pT1T2N1M0
  • Stade IIIB (64.1%) : pT3T4N1M0
  • Stade IIIC (44.3%) : tous T N2M0
• Stade IV (8.1%) : métastases à distance

Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).