Stratégie thérapeutique
Les stratégies thérapeutiques présentées sont issues des recommandations de l'EMSO (Société Européenne d'Oncologie Médicale.
Les tumeurs superficielles pTa-pT1-pTis
Tumeurs de faible risque selon la classification de la CCAFU
Le traitement de référence est la résection trans-urètrale de vessie complète. la surveillance comprend :
- Une cystoscopie à 3, 6 et 12 mois puis tous les ans pendant 5 ans
- en option : échographie annuelle après 5 ans en l'absence de récidive.
Tumeurs de risque intermédiaire selon la classification de la CCAFU
Le traitement de référence est la résection trans-urètrale de vessie complète suivie soit d'une chimiothérapie intra-vésicale post opératoire précoce ou d'un instillation endo-vésicale adjuvante. la surveillance comprend :
- une cystoscopie avec cytologie de lavage à 3, 6 et 12 mois puis tous les ans pendant 15 ans
- un uroscanner lors de la récidive si le contrôle est supérieur à 2 ans.
Tumeurs de haut risque selon la classification de la CCAFU
Le traitement de référence comprend une résection trans-urétrale de vessie complète suivie éventuellement de biopsies de réévaluation puis d'une immunothérapie intra-vésicale par BCG (protocole 6+3 et entretien souhaitable). La surveillance comprend :
- une cystoscopie et une cytologie de lavage tous les trois mois pendant un an, tous les six mois pendant deux ans, puis une fois par an jusqu'à la quinzième année.
- une urographie intra-veineuse tous les deux ans.
Pour les lésions à haut risque la cystectomie doit être envisagée en cas de récidive précoce malgré les instillations de BCG.
Les tumeurs infiltrantes localisés
Lorsque la tumeur envahit le muscle de la vessie (detrusor) le traitement doit être plus agressif. Les moyens mis en œuvre dépendront de l'extension de la maladie dans la vessie (atteinte du muscle, atteinte de la paroi de la vessie, extension de la maladie au delà de la vessie), de la présence de ganglions métastatiques. L'état de santé du patient est également important, car il ne permet pas toujours de réaliser le traitement le plus efficace. Le traitement de référence des tumeurs infiltrantes localisées est l'ablation chirurgicale de la vessie (ou cystectomie). Au cours de la chirurgie, on procède à un curage ganglionnaire étendu. Lorsque cette chirurgie n'est pas possible elle peut être remplacée par une radio-chimiothérapie.
Lorsque la tumeur est limitée à la vessie, le traitement de référence est la cystectomie complète précédée d'un curage ganglionnaire étendu.
Si l'état de santé du patient ne permet pas de réaliser cette chirurgie, la chirurgie peut être remplacée par un traitement exclusif par radiothérapie associé à une chimiothérapie. La réalisation d'une chimiothérapie avant la chirurgie doit être envisagée pour tous ces patients. S'il cette chimiothérapie n'est pas réalisée, une chimiothérapie après la chirurgie doit être envisagée.
Les tumeurs métastatiques
Le traitement de référence en situation métastatique est une chimiothérapie de type gemcitabine-cisplatine. Ce traitement permet de prolonger la survie et diminuer les symptômes liés à la maladie chez certains patients. Les signes associés à l'évolution locale de la maladie, comme l'hématurie peuvent parfois être contrôlés par l'exérèse de la vessie, appelée "cystectomie de propreté" ou une irradiation pelvienne.
La vinflunine peut être utilisée en deuxième ligne après échec d'une chimiothérapie à base de platine
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