L'âge, la santé générale de l'homme aussi bien que la mesure de propagation, l'aspect sous le microscope et la réponse du cancer à un traitement initial sont importants pour prévoir l'issue de la maladie.
Comme le cancer de la prostate est une maladie d'hommes âgés, beaucoup mourront pour d'autres raisons avant que le cancer de prostate ait pu s'étendre ou causer des symptômes. Cela rend difficile le choix du traitement. Décider si on traitera ou non un cancer localisé de la prostate (une tumeur limitée à l'intérieur de la prostate) dans l'intention de le guérir est un arbitrage qu'on doit faire entre les effets favorables et nuisibles qu'on attend au point de vue de la survie du patient et de sa qualité de vie.
Le traitement doit donc être discuté au cas par cas suivant l'extension du cancer, l'état général du patient et les maladies associées. Une simple surveillance peut être ainsi conseillée chez le patient âgé ou chez les porteurs d'une forme très localisée.
Il y a une corrélation entre la production de testostérone (hormone mâle) et la multiplication des cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou réduisant fortement la production de cette hormone permet de freiner très efficacement l'évolution de la maladie. Certains médicaments sont administrés sous forme d'une injection sous-cutanée tous les trois mois. D'autres sont administrés par voie orale. Les effets secondaires sont cependant nombreux, mais rarement graves.
L'hormonothérapie, qui était le traitement réservé aux formes évoluées, ou métastatiques, a vu ses indications étendues au traitement des tumeurs récusées pour la chirurgie (du fait de la taille de la tumeur, du risque de chirurgie non complète, …) et pour lesquelles le taux de rechute après radiothérapie demeurait important. Le contrôle plus global de la maladie, en additionnant radiothérapie et hormonothérapie pour trois ans, permet d'améliorer notablement le nombre de patients pour lesquels la maladie demeure indétectable.
La pulpectomie (ablation des tissus testiculaires) n'est plus guère utilisée depuis les années 90.
Jusqu'au début des années 2000, l'utilisation des chimiothérapies cytotoxiques, dans les cancers de prostate métastatiques, et dont le traitement habituel par hormonothérapie devenait inefficace (jugé en particulier sur l'augmentation répétée du PSA malgré une suppression androgénique), s'est avéré un échec. L'avènement du docetaxel (Taxotere°) a modifié les possibilités thérapeutiques, entrouvertes par la mitoxantrone (Novantrone°) quelques années plus tôt. Pour la première fois, une molécule utilisée à un stade avancé de la maladie, parvenait à améliorer la survie et la qualité de vie des patients. Trois études contrôlées confirment ces résultats. D'autres sont en cours pour intégrer la chimiothérapie plus précocement dans l'histoire de la maladie : pour des tumeurs localement avancées, en cas de progression biologique mais avant l'apparition des métastases, et pourquoi pas, dès après la chirurgie, pour traiter d'éventuelles micro-métastases.
Elle repose sur la prostatectomie, dite radicale ou totale. Elle comporte l'ablation de la prostate et des vésicules séminales et peut être précédée d'un prélèvement des ganglions de drainage de la prostate. La chirurgie peut être réalisée par voie ouverte (incision chirurgicale au niveau de l'abdomen ou au niveau du périnée) ou par voie cœlioscopique abdominale ; la chirurgie est réservée aux cancers localisés à la prostate et offre de grandes chances de guérison si le cancer est effectivement localisé et peu ou moyennement agressif (agressivité estimée par le score de Gleason) ; elle peut entraîner une incontinence urinaire, le plus souvent temporaire et des troubles de l'érection. Actuellement, il n'y a pas de supériorité d'une technique par rapport à une autre en ce qui concerne les résultats carcinologiques et les résultats fonctionnels urinaires et sexuels.
La prostatectomie cœlioscopique fut utilisée par une équipe américaine qui publia en 1997 qu'elle abandonnait après 8 cas tant l'intervention était difficile. Ce sont les équipes françaises qui fin 1997 et début 1998 reprirent le flambeau et montrèrent que cette technique était faisable. Gaston de Bordeaux, et Guy Vallancien et Guillonneau de Paris développèrent la technique en la standardisant. La technique est réalisable par voie transpéritonéale ou par voie sous péritonéale selon préférences de l'opérateur. Elle est maintenant reconnue dans le monde entier. Les avantages de la prostatectomie cœlioscopique sont: le séjour hospitalier plus court (5 jours contre 8 en moyenne selon les statistiques du PMSI 2004, la douleur post opératoire moindre voire quasi nulle, le taux de transfusion d'environ 2 à 3 % contre en moyenne 15 % pour la chirurgie ouverte. Les rétrécissements de la suture entre la vessie et le canal de l'urètre sont plus rares (1,5 %). La reprise de l'activité est rapide après environ une semaine..
Le tissu prostatique cancéreux peut être détruit par application locale d'un gaz très froid. La cryosonde (refroidie le plus souvent à l'azote liquide) est introduite en endourétral jusqu'à la prostate, la bonne position de la cryode peut être vérifiée par diverses techniques et notamment une endoscopie menée par un trocart sus pubien, transvésical. Un cycle de congélation et de décongélation sera mis en œuvre durant quelques minutes et répété si nécessaire, une sonde urétrovésicale est posée en fin de technique et permettra l'évacuation progressive des tissus nécrosés par l'application du froid, certains pratiquent une résection transurétrale des tissus mortifiés par la cryothérapie pour accélérer le processus.
Une autre technique passe par la pose d'aiguilles particulières par voie périnéale et sous contrôle échographique.
Cette technique est récente et non invasive. Son utilisation en première intention est particulièrement bien adaptée à certaines indications et notamment les patients atteints de cancer localisé de la prostate non candidats à la chirurgie, soit en raison de leur âge (plus de 70 ans), soit en raison de facteurs de co-morbidité (antécédents, obésité, troubles cardiaques, etc.) En seconde intention, ce traitement a fait les preuves de son utilité dans le cas de patients en situation d'échec après radiothérapie. Le principe consiste à focaliser des faisceaux d'ultrasons de haute intensité dans la prostate de manière à obtenir un effet d'ablation thermique de celle-ci.
Elle peut être externe ou par implantation directe de composants radioactifs dans le corps même de la prostate.
Les soins de support et soins palliatifs sont importants. Au stade avancé de leur maladie les patients présentent très souvent des douleurs liées aux métastases osseuses. Ces douleurs justifient très rapidement d'un traitement par morphine. La fatigue, l'anémie, les troubles de la libido, les troubles urinaires sont fréquents et doivent être pris en compte.
Le traitement de la douleur, en utilisant la gamme habituelle des antalgiques (classés par paliers de un à trois, selon leur puissance, trois représentant les antalgiques opiacés, ne doivent jamais être oubliés en tête de liste des traitements palliatifs. Même s'ils ne sont pas spécifiques des cancers de la prostate, ces traitements sont très fréquemment employés, compte tenu de la grande fréquence des métastases osseuses à un moment donné de l'évolution, et de l'importance des douleurs qu'elles peuvent générer.
Les biphosphonates, par voie orale (clodronate) ou injectable (zoledronate, pamidronate, ibandronate) sont d'une utilité statistiquement démontrée comme supérieure au placebo, dans le traitement des métastases osseuses. L'irradiation des métastases osseuses douloureuses ou des masses compressives, peut régulièrement, surtout dans le premier cas, apporter une amélioration symptomatique durable.
La scintigraphie au samarium (Quadramet), est affaire de spécialistes, reposant sur l'administration, en médecine nucléaire, comme sur le principe de la scintigraphie osseuse diagnostique au technétium 99, d'un isotope qui se distribue presque exclusivement dans le tissu osseux. De ce fait, et grâce à sa durée d'action, il peut apporter un soulagement dans 50 à 70 % des cas, et pour plusieurs mois. Mais son accès n'est pas forcément aisé, le patient doit être en bon état général et avec un hémogramme satisfaisant. De plus, la chimiothérapie doit être interrompue pendant plusieurs semaines pour cette procédure.
L'anémie provient de la castration hormonale et aux stades avancés de la chimiothérapie. Elle peut être prévenue par des injections d'érythropoïétine. Il faut systématiquement rechercher une carence martiale.
Les signes urinaires sont dus soit aux séquelles des traitements par chirurgie ou par radiothérapie. Ils proviennent parfois d'une évolution locale incontrôlée de la maladie. ils peuvent être extrêmement invalidants, qu'il s'agisse de rétention urinaire ou de douleurs pelviennes parfois intenses.