Caisse primaire d'assurance maladie - Définition

Introduction

Une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) est un organisme de droit privé exerçant une mission de service public en France. Elle assure les relations de proximité avec les publics de l'assurance maladie.

Histoire

De 1945 à nos jours

Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 promulguées par le gouvernement du Général de Gaulle créent une organisation de la Sécurité sociale. Ces ordonnances fusionnent toutes les anciennes assurances (maladie, retraite,...) et constituent une rupture avec une ancienne forme de prise en compte du social qui datait de l'avant-guerre. Elles prévoient le principe d'une « gestion des institutions de Sécurité sociale par les intéressés ».

Avec l'allongement de l'espérance de vie, le développement des progrès médicaux et l'amélioration des retraites, la Sécurité sociale se trouve bientôt confrontée à des difficultés financières. Pour y faire face, une ordonnance de 1967 instaure une séparation en branches autonomes : maladie, famille et vieillesse. Chaque branche est alors responsable de ses ressources et de ses dépenses.

La réforme de 1996 implique une nouvelle chaîne de responsabilités entre les acteurs du système de protection sociale : gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux.

La réforme adoptée en 2004 par le Parlement vise à sauvegarder le régime d'assurance maladie tout en préservant et en consolidant ses principes fondamentaux : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.

Organisation

Chaque département français de la France métropolitaine possède au moins une CPAM. Dans certains départements, on en trouve plusieurs. C'est par exemple le cas dans le département du Nord qui compte 4 CPAM (Lille-Douai, Roubaix-Tourcoing, Armentières-Dunkerque, Maubeuge-Cambrai-Valenciennes) ou encore dans le Pas-de-Calais qui compte 2 Caisses (Arras-Lens, Boulogne-Calais).

Les CPAM sont au nombre de 101.

Missions actuelles

Les missions d'une CPAM sont les suivantes :

• Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l'Assurance Maladie
• Traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU, etc.)
• Appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d'action en matière de gestion du risque
• Développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.)
• Assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés et des aides collectives au profit d'associations

Retours NOEMIE

Le retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) est un fichier qui contient l’ensemble des informations sur le traitement des feuilles de soins électroniques en tiers-payant, c'est-à-dire les rejets et paiements. NOEMIE est la norme informatique des flux électroniques renvoyé par l'Assurance Maladie suite à l'exploitation et au traitement des lots de FSE télétransmis. Les informations contenues dans ces retours comprennent les feuilles de soins électroniques et papiers en tiers payant payées par l'Assurance Maladie mais aussi des paiements particuliers comme les aides à la télétransmission ou le paiement forfaitaire médecin traitant des patients en ALD.

On distingue :

• Les ARL : L'Accusé de Réception Logique (ARL) confirme la bonne réception du lot de FSE par la caisse destinatrice. Il est émis par la caisse après vérification de l'intégrité du lot. Attention il n'y a des ARL que pour les FSE en mode sécurisée. En cas d'ARL positif, la responsabilité du professionnel de santé est dégagée. Si l'ARL est négatif, le professionnel de santé devra le renvoyer après éventuelle correction ou faire une impression papier des factures et les adresser à chacune des caisses.
• Les RSP pour Rejet Signalement Paiement : Ils avertissent qu'un virement bancaire est adressé au professionnel de santé par le régime concerné en cas de tiers payant. Il peut y avoir aussi Rejet, c'est-à-dire refus de règlement d'une FSE en tiers payant. La raison du rejet est indiquée sur le retour NOEMIE dans un message "traitement caisse". Par exemple :
  • "ETM non trouvée au fichier assuré" (code : 0450004), ce qui veut dire que la facture comportait une exonération du ticket modérateur (ETM), mais que cette exonération n'est pas présente sur le fichier assuré de la BDO.
  • "AT inconnu à la BDO" (Code : 0315062) :
    • Soit la matérialité de l'accident de travail n'est pas établie car l'accident ou la maladie professionnelle n'est pas encore enregistré dans les fichiers. La CPAM "recycle" la facture.
    • Soit le N° AT est erroné (Erreur sur la date de saisie de l’accident de travail). La CPAM retourne la facture au professionnel de santé qui doit la corriger avant de la télétransmettre à nouveau.
  • "Assuré absent dans la BDO" (Code: 250050) : Ce message indique que l'assuré n'est pas ressortissant de l'organisme qui a reçu la FSE. La facture est retournée au professionnel de santé
  • "Bénéficiaire absent dans la BDO" (Code: 250051) : Cela indique que la date de naissance du bénéficiaire est erronée, ou qu'il possède son propre numéro ou qu'il est ayant droit d’un autre assuré. La facture est retournée.