Appendicite - Définition

Anatomie pathologique et bactériologie

Bactériologie

Flore bactérienne polymorphe : Escherichia coli, Bacteroides. Peut être provoquée par Yersinia enterocolitica

Lésions appendiculaires

• Appendicite catarrhale : congestion
• Appendicite suppurée : pseudo phlegmoneuse (logettes) ; empyème appendiculaire (appendice distendu par une collection de pus)
• Appendicite gangreneuse : sphacele
• Appendicite perforée

Lésions péritonéales

• La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable.
• Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus paralytique. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.

Lésions viscérales

• L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum.

Examens complémentaires

Biologie

• La numération de la formule sanguine : hyperleucocytose modérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles, et un syndrome inflammatoire (élévation de la CRP)
• Un bilan pré-opératoire doit être systématiquement fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation.
• Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à titre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.

Imagerie

Échographie : appendicite

L'imagerie n'est utilisée qu'en cas de doute sur le diagnostic.

• L’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire.
• L’abdomen sans préparation. Fait debout de face. Il recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel ; il peut retrouver les aspects suivants : normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine, clarté cæcale, anse sentinelle, grêle, distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques, stercolithe appendiculaire.
• Le scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite.
• La cœlioscopie permet à la fois le diagnostic et le traitement par appendicectomie.
• Le lavement baryté aux hydrosolubles. Il peut noter une irrégularité du bord interne du cæcum, un refoulement du cæcum, un déplacement de la dernière anse grêle ; une opacification complète rend le diagnostic improbable. Il présente des risque de perforation digestive et n'est donc pratiquement jamais réalisé.

Formes cliniques

Formes topographiques

• L'appendicite sous hépatique. La douleur est sous-costale, elle simule une cholécystite.
• L'appendicite rétro-cæcale. On note un psoïtis. La fosse iliaque droite libre. En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque (selon Alders).
• Appendicite méso-cœliaque : elle réalise un tableau d’occlusion fébrile
• Appendicite pelvienne. Signes urinaires et rectaux. Touchers pelviens : douleur vive à droite. L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du cul-de-sac de Douglas.

Formes selon le terrain

• Nourrisson : forme exceptionnelle, grave car longtemps méconnue. Diagnostic souvent par un abcès au stade de péritonite
• Appendicite toxique de l’enfant : signes locaux pauvres, altération de l'état général marquée. L'intervention doit être précoce après brève réanimation.
• Personne agées

symptomatologie pauvre. Deux formes particulières sont possibles : occlusives fébriles, pseudo-tumorale : masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum). Intérêt du lavement baryte

• Femme enceinte. Diagnostic difficile en fin de grossesse. Risque important pour le fœtus.