Angine - Définition

Épidémiologie

En France en 1997 on estimait qu'environ 9 millions de cas étaient diagnostiqués annuellement, entraînant 8 millions de prescriptions d’antibiotiques (4,5 chez l'adulte et 3,3 chez l'enfant). Parmi ces 9 millions de cas, seuls 2 millions étaient dus au streptocoque β hémolytique du groupe A (SGA), bactérie responsable des principales complications et nécessitant un traitement antibiotique.

Aux États-Unis, la douleur de gorge représente 2,1% des motifs de consultation, et est le deuxième symptôme motivant une visite médicale après la toux. Entre 1989 et 1999, on estime à environ 6,7 millions (selon les années, entre 5,1 millions et 8,7 millions) les consultations adultes annuelles pour une douleur de gorge. Dans 73% des cas, des antibiotiques étaient prescrits. Dans 68% des cas, les antibiotiques n'étaient pas ceux des recommandations.

Type d'angines

Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée

Angine érythémato-pultacée, dite « angine blanche », avec des amygdales augmentées de volume, rouges et recouverte d'un enduit blanchâtre.

Angine érythémateuse, dite « angine rouge », avec une rougeur diffuse de l'arrière gorge.

L'examen de la gorge peut retrouver soit des amygdales érythémateuses (« angine rouge ») , soit une muqueuse pharyngée recouverte d'un enduit blanchâtre punctiforme (« angine blanche »).

Ce type d'angine est le plus souvent d'origine virale (rhinovirus, coronavirus, adénovirus, myxovirus influenzae, myxovirus parainfluenzae, virus respiratoire syncitial, ...). Elle est associée dans ce cas à des adénopathies diffuses et une diffusion de l'infection à l'arbre respiratoire. Les examens biologiques et notamment la numération formule sanguine présente une leucocytose normale ou diminuée. Les antibiotiques sont inutiles. La guérison est généralement spontanée, des antalgiques peuvent être prescrits pour soulager les symptômes tel que l'odynophagie, la fièvre et les céphalées.

Cependant, ce type d'angine peut être d'origine bactérienne, principalement due à un streptocoque béta-hémolytique du groupe A, pouvant être responsables de complications rares mais graves (suppurations locales, rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë, scarlatine, cardite rhumatismale, c'est-à-dire l'atteinte des valves cardiaques (IM, RM, IA), chorée de Sydenham) et justifiant un traitement antibiotique.

Les autres bactéries possibles sont les pneumocoques, Haemophilus influenzae et les staphylocoques (rare). L'infection est brutale et localisée aux amygdales. La fièvre est élevée 39 °--40 °. Les adénopathies palpables sont sous-digastriques. Les examens sanguins présentent une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles.

La conduite à tenir est stéréotypée et elle passe par des prélèvements locaux et notamment l'utilisation de test de diagnostic rapide (TDR), qui permettent de mettre en évidence l'implication du streptocoque béta-hémolytique du groupe A ou SGA. Si c'est le cas, le traitement repose sur une antibiothérapie de courte durée. Les dernières recommandations de l'AFSSAPS pour les angines à SGA sont :

• L'amoxicilline pendant 6 jours en 1^er intention.
• En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines on peut utiliser les céphalosporines de 2^e génération (céfuroxime-axétil pendant 4 jours) et de 3^e génération (cefpodoxime (Orelox®)-proxétil ou céfotiam-héxétil pendant 5 jours). L'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) et le céfixime (Oroken®) n'ont pas d'indication dans l'angine à SGA.
• En cas de contre-indication aux béta-lactamines on peut utiliser les macrolides, les kétolides ou la pristinamycine.

Le traitement est uniquement symptomatique pour une infection virale ou due à une autre bactérie que le SGA chez un sujet immunocompétent.

Lors d'une mononucléose infectieuse ou MNI, dont l'angine est l'un des symptomes, l'administration d'amoxicilline provoque un rash cutané. Cela n'est pas une réaction allergique, mais simplement un effet secondaire spectaculaire mais sans gravité. C'est un évènement qui ne doit plus survenir depuis l'utilisation du TDR puisque celui-ci est négatif lors de la mononucléose qui est due à un virus, l'EBV.

Angine pseudo-membraneuse

Diphtérie

Due à Corynebacterium diphtheriae. Devenue rarissime en France grâce à la vaccination obligatoire, la diphtérie est grave. Les signes généraux et fonctionnels sont modérés. À l'examen de l'oropharynx on peut remarquer sur les amygdales et les piliers des fausses membranes épaisses, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette. Le diagnostic est évoqué selon le contexte épidémiologique (absence de vaccination, voyage en zone d'endémie) et la clinique. Il sera affirmé après la découverte du bacille sur prélèvement de gorge. On réalise le traitement en urgence par sérothérapie et antibiothérapie (Penicilline V et Macrolides)

Mononucléose infectieuse

Due au virus d'Epstein-Barr (EBV). À l'examen clinique, le patient présente des adénopathies diffuses et une asthénie intense. Une éruption cutanée et une splénomégalie peuvent être présentes. Une numération formule sanguine présentera une hyperlymphocytose à grands lymphocytes basophiles caractéristiques du syndrome mononucléosique bien que celui-ci puisse être retardé de 8 à 10 jours après le début des signes cliniques. Une cytolyse hépatique et une thrombopénie sont fréquemment associées. Le diagnostic sera affirmé par la positivité de la sérologie. On utilise pour cela le MNI Test et les IgM (Immunoglobuline) anti-VCA. On évitera tout traitement par ampicilline qui s'accompagne d'éruptions cutanées. Il est à noter que la mononucléose donne plus fréquemment des angines érythémato-pultacées.

Angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique

Angine de Vincent

Due à l'association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum + Borrelia vincentii), elle est l'angine ulcéreuse la plus fréquente. Elle s'associe souvent à une mauvaise hygiène buccodentaire. On retrouve une fièvre modérée, une haleine fétide et une odynophagie unilatérale. L'examen de l'oropharynx montre une ulcération unilatérale avec des membranes grisâtres, souples. Présence d'adénopathies dans le territoire de drainage. Le diagnostic se fait après examen bactériologique des prélèvements de gorge. Le traitement repose sur une antibiothérapie par pénicilline V sur une durée de 10 jours.

Chancre syphilitique

Dû à Treponema pallidum. L'examen de l'oropharynx montre une ulcération superficielle et non douloureuse. La palpation de cette lésion retrouve une induration. Attention on veillera à bien réaliser cette palpation avec une protection (doigtier ou gant) car le chancre syphilitique est très contagieux. On peut noter une adénopathie satellite de cette lésion qui sera elle aussi non douloureuse. Le traitement se fera en une seule injection intra-musculaire de pénicilline G (benzathine-benzyl-pénicilline).

Agranulocytose

L'angine ulcéro-nécrotique est une manifestation clinique classique mais inconstante des neutropénies profondes et des agranulocytoses. Toute angine ulcéro-nécrotique impose la réalisation d'une numération-formule sanguine.

Angine vésiculeuse

Angine herpétique

Due au virus Herpes simplex, le plus souvent lors d'une primo-infection qui constitue une gingivo-stomatite herpétique (inflammation de la muqueuse buccale et des gencives) associée à l'angine. Le traitement est symptomatique par des antalgiques adaptés à la douleur souvent intense, ainsi que des soins locaux par bains de bouche. L'utilisation d'aciclovir est discutée et réservée aux formes sévères. Souvent accompagnée de poussée de fièvre et sentiment de vertige.

Herpangine

Due au Virus coxsackie A ou aux Echovirus, elle touche surtout les enfants de moins de 7 ans. L'examen de l'oropharynx présente des petites vésicules pharyngées et une muqueuse inflammatoire. On peut noter de plus une fièvre modérée. Le traitement reste symptomatique.

Amygdalite caséeuse

L'amygdalite caséeuse est une accumulation de caseum dans une ou les deux amygdales consécutive à différents types d'angine (infection à streptocoque du groupe A, virus d'Epstein-Barr (EBV) ou Virus coxsackie A). C'est une amygdalite plus avancée, pouvant entraîner des conséquences graves tels que des cavités sur l'amygdale, "creusées" par le caseum et risquant des infections importantes.