Anévrisme - Définition

Introduction

Anévrisme Classification et ressources externes
CIM-10	I72.
CIM-9	442
DiseasesDB	15088
MedlinePlus	001122
MeSH	D000783

Un anévrisme ou anévrysme (du grec ancien, ἀνεὐρυσμα, « dilatation ») est une dilatation localisée de la paroi d'une artère aboutissant à la formation d'une poche de taille variable, communiquant avec l'artère au moyen d'une zone rétrécie que l'on nomme le collet. Sa forme habituelle est celle d'un sac, son diamètre pouvant atteindre plusieurs centimètres.

La rupture d'anévrisme représente environ 10 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Lorsqu'elle survient subitement, la mort est souvent inévitable. Des signes précurseurs peuvent cependant attirer l'attention dans les heures et même les jours qui précèdent l'AVC, et un traitement médical est envisageable.

Formation générale

La formation d'un anévrisme est étroitement liée à trois facteurs principaux :

• une anomalie de la paroi de l'artère, qui est amincie et ne comporte plus que son intima et son adventice. Cette anomalie est le plus souvent congénitale ;
• l'athérome (dépôt de graisse sur la paroi des artères), par les modifications de la structure de la paroi artérielle qu'il entraîne ;
• l'hypertension artérielle qui, par les à-coups de pression engendrés au niveau de la zone fragilisée, entraîne une augmentation de la taille de l'anévrisme.

Ils peuvent être accidentels, par fragilisation d'une artère lors d'un traumatisme ou par lésion directe de celle-ci au cours d'un geste médical. Dans ce cas, il s'agit alors d'un faux anévrisme, sa paroi n'étant plus celle de l'artère native dilatée, mais les tissus environnant l'artère qui contiennent l'hémorragie issue par la brèche artérielle.

Rarement, ils ont une cause génétique :

• maladies des fibres élastiques :
  • Syndrome d'Ehlers-Danlos type vasculaire
  • Syndrome de Marfan,
• Dans la polykystose rénale type dominant, la rupture d'anévrisme est un facteur important de la gravité de la maladie.

Certaines infections en sont également responsables, comme la syphilis tertiaire était autrefois une cause classique d'anévrisme de l'aorte.

Anévrismes extra-crâniens

Anévrisme de l'aorte

Il s'agit d'une dilatation du calibre de l'artère. Il peut intéresser tout segment de l'aorte. La localisation la plus fréquente se situe en dessous des artères rénales, c'est-à-dire dans la dernière portion de l'aorte.

On parle d'anévrisme lorsqu'il y a perte de parallélisme entre les bords du vaisseau et que le calibre de celui-ci est supérieur à 2 fois la normale. Son diamètre peut parfois atteindre 13 cm, la normale étant de 1,5 cm à 2,5 cm après 65 ans.

Épidémiologie

Les anévrismes de l'aorte abdominale sont rares avant l'âge de 60 ans. Entre 65 et 75 ans la prévalence est de 4 à 8 %. Ils sont plus fréquents en cas d'hypertension artérielle ou de tabagisme.

Évolution

Tous les anévrismes de l'aorte augmentent inexorablement de taille au cours du temps et le risque de rupture devient important dès que le diamètre de l'aorte dépasse 50 millimètres (< 3% pour les anévrismes de moins de 4 cm, 10 % pour les anévrismes de 5,5 à 6,9 cm, 30 % pour les anévrismes plus importants), taille à partir de laquelle une opération doit être sérieusement envisagée, ou si l'anévrisme occasionne des douleurs. En cas de rupture, le décès survient dans 75 à 90 % des cas.

Diagnostic

Les symptômes précurseurs de la rupture ne sont pas spécifiques : douleurs abdominales, dorso-lombaires, sacrées, ischémie aux membres inférieurs. Parfois le diagnostic est suspecté devant une masse pulsatile abdominale. La plupart du temps un anévrisme de l'aorte est asymptomatique.

Le dépistage, le diagnostic et la surveillance repose la plupart du temps sur l'échographie abdominale, parfois le scanner ou l'IRM.

Traitement

Le traitement est essentiellement préventif par chirurgie vasculaire : l'anévrisme est ouvert après clampage de l'artère, puis implantation d'une prothèse synthétique dans la lumière aortique avant de refermer l'anévrisme sur la prothèse. La mortalité à un mois de la chirurgie conventionnelles est de 3 à 6 %. Les complications de cette chirurgie sont : infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, colites ischémiques, insuffisance rénale, infections, amputations.

Depuis le début des années 1990, un traitement moins invasif par techniques endovasculaires peut parfois être proposé avec la mise en place d'une endoprothèse, à partir d'un abord chirurgical de l'artère fémorale. Les complications de la chirurgie endovasculaire sont 5 fois plus fréquentes que celles de la chirurgie conventionnelle. Cependant la mortalité péri-opératoire des endoprothèses reste 4 fois inférieure à la chirurgie "classique". Les réinterventions sont trois fois plus fréquentes que lors d'une chirurgie conventionnelle. Il s'agit dans l'immense majorité des cas d'interventions endovasculaires réalisées par voie percutannée sous anesthésie locale. A long terme, les résultats sont équivalents, en terme de mortalité entre les deux techniques (conventionnelle et endovasculaire) mais le coût chirurgical global de cette dernière est supérieur, avec des réinterventions nécessaires en plus grand nombre. La voie endovasculaire est devenue la technique prédominante actuelle aux Etats-Unis.

Anévrismes des artères périphériques

Anévrisme du cœur

Il s'agit d'une forme de cicatrice d'un infarctus du myocarde. En plus du risque de rupture, il peut entraîner :

• une insuffisance cardiaque;
• des troubles du rythme cardiaque|troubles du rythme ventriculaire pouvant causer une mort subite (médecine)|mort subite.

Une forme particulière est l'anévrisme de septum inter auriculaire parfois associé à la persistance de perméabilité du foramen ovale normalement fermé à la naissance. Il peut être responsable d'accident vasculaire cérébral|accidents vasculaires cérébraux transitoires ou constitués.

Anévrisme artériel hépatique

C'est une lésion vasculaire circonscrite, se développant sur le trajet de l’artère hépatique, par dilatation de ses parois et communiquant avec sa lumière, à la façon d’une poche ou d’un ventre renflé.

Ses causes peuvent être une malformation congénitale, une infection, ou l’athérome.