Anémie pernicieuse - Définition

Pathogénie

L'anémie pernicieuse est due à un défaut de résorption intestinale de la vitamine B12, par suite d'un manque de facteur intrinsèque

C'est une maladie auto-immune avec anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque : l'anémie est due à un défaut de résorption intestinale de la vitamine B12, par suite d'un manque de facteur intrinsèque. Le manque de sécrétion de facteur intrinsèque est lui-même la conséquence d'une atrophie de la muqueuse gastrique, dont l'achlorhydrie histamino-réfractaire n'est qu'une autre manifestation, de même que la tendance à la cancérisation. La première cause réside-t-elle- là ? On pense actuellement pouvoir remonter plus haut, et pouvoir incriminer une auto-immunisation contre la muqueuse gastrique. Souvent, en effet, le sérum des personnes anémiques pernicieux contient des auto-anticorps réagissant avec des extraits de muqueuse gastrique, et parfois avec le facteur intrinsèque lui-même. Ces malades présentent d'ailleurs souvent une hypergammaglobulinémie. Certains pensent que le diabète et le myxoedème avec lesquels l'anémie pernicieuse s'associe si volontiers, pourraient être des manifestations parallèles d'auto-immunité anti-pancréatique et anti-thyroïdienne.

Évolution et prognostic

Laissée sans traitement, l'anémie pernicieuse de Biermer évolue par crises de déglobulisation. Avant la découverte du traitement spécifique, la mort survenait en général entre 3 et 5 ans.

Actuellement, grâce au traitement substitutif à la vitamine B12, l'anémie pernicieuse est devenue une affection bénigne. Il reste toutefois 2 dangers à surveiller: le risque de cancérisation de l'estomac (plus ou moins 10 %) et le risque de voir éclore des troubles nerveux chez des malades recevant un traitement insuffisant.

Analyses de laboratoire dans l'anémie pernicieuse

• 1) Numération Formule Sanguine
  • a) Constantes érythrocytaires
    • Diminution du nombre de globules rouges qui peut tomber à des chiffres très bas (2,5 x 10 exposant 6 / mm³).
    • Le taux d'hémoglobine s'abaisse relativement moins, l'anémie étant macrocytaire; le taux globulaire d'hémoglobine est généralement compris entre 33 et 38 picogrammes.
    • Macrocytose (VGM > 95 fl). Un VGM (volume globulaire moyen) élevé définit la macrocytose.
    • La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) est normale (soit de l'ordre de 34 %), sauf s'il y a une carence martiale associée (auquel cas il y a une baisse de la CCMH, = hypochromie). L'hyperchromie n'existe pas: si un globule rouge macrocytaire contient plus d'hémoglobine qu'un globule rouge normocytaire, cela est du uniquement à l'effet volume et pas à l'effet concentration.
      • La HoloTranscobalamine II (HoloTc = vitamine B12 active) dans le sang: [1] - [2]
  • b) Examen du frottis sanguin.
    • On notera surtout la macrocytose. Les éléments les plus grands appelés mégalocytes ont un diamètre globulaire dépassant 10 microns, et attirent facilement l'attention
    • Il existe une forte anisocytose et la poïkilocytose est nette
    • Le sang contient généralement des formes immatures : cellules nucléées (érythroblastes). Ces dernières sont également de grande dimension (mégaloblastes).
    • La découverte d'une mégaloblastose est pratiquement pathognomonique de l'A.P., mais on ne trouve ces cellules que dans les cas graves
    • Le taux de réticulocytes est modérément accru
    • La résistance osmotique des GR est normale et n'explique donc pas la brièveté anormale de leur survie

La vitamine B12 est nécessaire au développement des cellules hématologiques à renouvellement rapide. En plus de l'anémie on peut donc aussi retrouver une leucopénie et une thrombopénie. La leucopénie (300 à 5 000/mm³) est due à la neutropénie (<1 500/mm³). Les globules blancs (GB) granulocytaires présentent un gigantisme cellulaire et ont un noyau hypersegmenté (supérieur à 5 lobes pour les neutrophiles). On peut observer quelques formes jeunes.

• 2) Examen de la moelle osseuse
  • La moelle est riche en cellules, avec une hyperplasie importante de la lignée rouge
  • Toutes les anomalies retrouvées au niveau du sang proviennent de la moelle.
  • Cette richesse paraît quelque peu paradoxale, étant donné la pauvreté en cellules sanguines. Mais une bonne partie de l'érythropoièse médullaire est inéfficace, beaucoup de G.R. étant détruits avant d'avoir quitté la moelle. Les études ferrocinétiques ont montré que ce shunt intramédullaire peut atteindre 40 % de la production d'Hb.

• 3) Données métaboliques
  • Le taux de fer sérique est élevé, comme dans les anémies hémolytiques. Le taux de saturation de la transferrine est donc accru.
  • Recherche d'anti-corps anti facteur intrinsèque, d'anti-corps anti celules pariétales gastriques.
  • La protoporphyrine globulaire est normale mais l'excrétion urinaire de coproporphyrine est légèrement augmentée.
  • Il existe différents stigmates d'un état hémolytique, à la fois à cause du shunt intramédullaire qu'à cause du raccourcissement de la vie globulaire moyenne : hyperbilirubinémie (bilirubine non-conjugée, urobilinurie, augmentation fécale de stercobiline, disparition de l'haptoglobine du sérum.
  • Pas plus de carence en folates que pour le reste de la population.

• 4) Epreuves spécialisées, ce sont d'anciennes méthodes diagnostiques, aujourd'hui rarement utilisées:
  • a) Tubage gastrique avec épreuve à l'histamine, destiné à mettre en évidence l'anacidité et son caractère histamino-réfractaire.
  • b) Test de Schilling = épreuve de résorption intestinale de la vitamine B12 marquée au cobalt radioactif. Chez l'anémique pernicieux, qui ne résorbe pas la vitamine B12 donnée per os, l'excrétion urinaire varie entre 0 et 7 % ; chez le sujet normal, on retrouve 11 à 16 % de la radioactivité de la dose traceuse dans les urines des premières 24 h. Le test de Schilling se normalise pendant l'administration de facteur intrinsèque, mais non, évidemment, pendant le traitement à la vitamine B12.