La difficulté de gérer l'aide médicale urgente est la fréquence aléatoire des accidents (au sens large, affection soudaine et inattendue compris) : si l'on peut déterminer un taux d'activité moyen, il faut aussi faire face à des pics d'activité dus à des événements exceptionnels (catastrophe, accident de grande ampleur), à des événements saisonniers (accidents de voiture dus à l'alcool le samedi soir, épidémies de grippe et de bronchiolite en hiver, accidents de montagne durant les vacances) ou au hasard (plusieurs accidents simultanés).
On ne peut pas résoudre ce problème en se contentant d'augmenter les effectifs et le matériel. Outre un gaspillage d'argent, les périodes de sous-activité induisent une démotivation et une perte de compétence de la part des acteurs, et des problèmes de maintenance et de logistique pour le matériel. La réponse la plus couramment développée est la graduation des secours : proposer plusieurs niveaux de soins, adaptés à l'affection. Dans beaucoup de pays on confie cette tâche pourtant difficile a des Opérateurs des Services de Police ou de Secours qui « dispatchent » selon des protocoles élémentaires.
Note: il existe en Belgique une notion dans l'aide sociale qui est dénommée aussi « aide médicale (urgente) ». Celle-ci est abordée dans l'article Aide sociale en Belgique.
En 1956, la Belgique est frappée par une épidémie de poliomyélite. Afin de prendre en charge les malades atteints de complications mais aussi pour faire face à l’augmentation du nombre d’accidents de la route, le ministre Leburton met en place le premier service national de secours. Celui-ci est composé d’une quinzaine d’ambulances et relève de la responsabilité des Commissions d’Assistance Publique (communes).
En 1959, Anvers accueille la première centrale téléphonique de réception d’appels d’urgence. Mise en place à titre expérimental, celle-ci se voit attribuer le numéro "900". Très vite, son succès entraîne la création de quinze autres centrales qui, par facilité, sont installées dans des casernes du service d’incendie. En 1963, la totalité du territoire belge est couverte : 16 centrales "900" assurent la couverture de 40 zones téléphoniques.
La loi du 8 juillet 1964 transfère la responsabilité de l’aide médicale urgente des communes vers l’état national (Moniteur belge du 25 juillet 1964). Pendant près de 20 ans, l’organisation consiste essentiellement en l’envoi d’une ambulance pour transporter le blessé ou le malade vers un hôpital.
Ce n’est qu’au début des années 1980 que l’aide médicale urgente commence à se médicaliser. A l’initiative des services d’urgence hospitaliers, les premiers véhicules rapides d’interventions médicales (V.I.M) apparaissent sur les routes belges. Ceux-ci ne se contentent plus d’assurer uniquement le transport : équipés d’un matériel complet de réanimation, ils emportent une équipe médicale (médecin et infirmier(ère)) afin de prodiguer les premiers soins directement sur le lieu de détresse.
Ce n’est que 10 ans plus tard que l’efficacité d‘une intervention médicale extra-hospitalière est reconnue. L’arrêté royal du 10 avril 1995 instaure la fonction "SMUR" (Services Mobiles d’Urgences et de Réanimation) aujourd’hui généralisée : celle-ci vise "à limiter l’intervalle médical libre chez les personnes dont l’état de santé comporte une menace réelle ou potentielle pour leur vie ou menace gravement un de leurs membres ou de leurs organes" (Moniteur belge du 10 mai 1965).
Entretemps, le numéro "900" est devenu le "100" en 1987. A l’heure actuelle, il existe une centrale "100" par province (à l’exception du Brabant wallon, couvert par les centrales de Bruxelles, Namur, Liège, Mons et Louvain, celle de Wavre n’étant toujours pas opérationnelle). La fonction "SMUR" couvre l’ensemble du territoire national avec un intervalle médical libre inférieur à 15 minutes pour 90% de la population.
L'aide médicale urgente en Belgique est régie par la loi du 8 juillet 1964 (Moniteur belge du 25 juillet 1964). Celle-ci a été modifiée à de nombreuses reprises et depuis la loi du 22 février 1998 (Moniteur belge du 10 mars 1998), il faut entendre par aide médicale urgente "la dispensation immédiate de secours appropriés à toutes les personnes dont l’état de santé par suite d’un accident ou d’une maladie soudaine ou de la complication soudaine d’une maladie requiert une intervention urgente après un appel au système d’appel unifié par lequel sont assurés les secours, le transport et l’accueil dans un service hospitalier adéquat". Note : la loi ne définit pas la notion d’urgence. Dans la pratique, on parle donc d’aide médicale urgente une fois que le numéro "100" a été composé. C’est cet appel téléphonique qui permet de distinguer les transports "100" des transports "non urgents" ou "secondaires".
En Belgique, les véhicules agréés à l'aide médicale urgente (ambulances) sont reconnaissables à :
Ces caractéristiques extérieures des véhicules qui interviennent dans le cadre de l’aide médicale urgente sont définies de manière précise par l’arrêté ministériel du 6 juillet 1998 (Moniteur belge du 9 juillet 1998) : codes RAL, position de la bande rouge, matériaux pour le marquage…
L'aide médicale urgente (qui a tété a l'origine de l'Acronyme Samu) est articulée en Belgique autour des Centres d'appel unifiés "100" (c'est le numéro formé par téléphone pour obtenir les secours médicaux et pompiers en Belgique, il est doublé par le numéro européen "112" qui est sensé être polyglotte). Ces centres d'appel "dispatchent" les moyens disponibles parmi lesquels les ambulances "normales", les UTIM des SMUR ainsi que les moyens techniques mis à disposition par les services incendie. Un médécin DIR-MED (directeur des soins médicaux) est également de garde dans chaque province pour gérer les situation d'exception. Tous ces moyens sont mis en oeuvre pour adresser les patients qui le nécessitent vers les services hospitaliers d'urgence agréés, voire vers certains services extrêmement spécialisés (par exemple: centres pour grands brûlés, centres spécialisés dans la chirurgie de réimplantation des membres sectionnés). C'est le Médecin de l'UTIM qui "régule" ces cas.
Note: il existe en Belgique 2 UTIM Héliportées des SMUR "satellites expérimentaux" qui sont des hélicoptères médicalisés (l'un basé à Gant, l'autre dans les Ardennes belges à Bra-sur-Lienne).
Note: un nouveau type d'intervenant, dénommé PIT (Paramedical Intervention Team) fait actuellement l'objet d'un projet expérimental. Cette équipe, formée de 1 infirmier(ère) spécialisé(e) et 1 ambulancier existe sous deux formes. Elle se déplace soit en ambulance et intervient à la place de l'ambulance normale, soit en voiture et intervient tout simplement comme une UTIM paramédicale. Ce projet vise à limiter la mobilisation d'un médecin lorsque cela n'est pas strictement nécessaire ou à gagner du temps lorsqu'un médecin est nécessaire, l'infirmier appliquant des prescriptions médicales comme dans les UMH parmédicales en france régulées par le Samu.
Le fonctionnement des centres d’appel unifiés est financé par l’Etat.
Les frais d’intervention sont à charge de la personne transportée. Les services d’ambulance ne peuvent toutefois facturer librement leurs prestations, les tarifs étant fixés par l’arrêté royal du 7 avril 1995 (Moniteur belge du 22 août 1995). Ceux-ci sont calculés en fonction du nombre total de kilomètres parcourus par l’ambulance, depuis son départ jusqu’à son retour à sa base. Ils comprennent : le coût du trajet et de la prise en charge, les secours, l’accompagnement par l’ambulancier, les frais d’amortissement et d’exploitation de l’ambulance ainsi que de son matériel. A noter que les produits sur prescription médicale et les éventuelles prestations effectuées par un médecin ne sont pas compris dans ce tarif. Les tarifs sont indexés chaque année.
Le tarif « 100 » dépendant du nombre de kilomètres parcourus, la facturation peut être scindée si l’ambulance transporte plusieurs personnes.
En cas d’honoraire ou de facture impayée, le médecin, la fonction SMUR ou le service d’ambulance peut s’adresser au Fonds d’Aide Médicale Urgente (FAMU). Le FAMU paie alors les frais résultant de l’intervention et se charge lui-même de les recouvrer auprès de la personne transportée. Le FAMU est une disposition de la loi du 8 juillet 1964 (Moniteur belge du 25 juillet 1964) et est constitué en ASBL par les entreprises d’assurances qui pratiquent la couverture de certains risques. Il est financé pour 2/3 par les contributions des entreprises d’assurances et pour 1/3 par un subside annuel de l’Etat.
Le brevet AMU désigne également la formation délivrée aux ambulanciers. D'une durée de 160h, cette formation comprend des cours théoriques (80h), des exercices pratiques (40h) et un stage de minimum 40h auprès d’une équipe d’un service d’ambulance ou d’un service mobile d’urgence. La formation AMU correspond globalement à un niveau de compétence type EMT-B américain.
Les formations sont organisées par des centres de formation et de perfectionnement. En Belgique, il en existe un par province. Ces centres sont supervisés par les Commissions d’aide médicale urgente (COAMU), instituées sur base provinciale par l’arrêté royal du 10 août 1998 (Moniteur belge du 2 septembre 1998). Pour dispenser les formations, les centres doivent utiliser un manuel publié par le SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. Le brevet est valable 5 ans. Chaque année, le secouriste-ambulancier doit suivre une formation permanente de 24h. Au terme des 5 ans, celui-ci est évalué. Si l’évaluation est positive, son brevet et renouvelé pour une nouvelle période de 5 ans.
Un brevet pour la défibrillation externe automatique complète le brevet AMU. Ce brevet porte la compétence des ambulanciers belges à un niveau correspond globalement à l'EMT-D américain.
En supplément de cette formation de base, des formations spécialisées existent mais ne constituent pas une obligation légale. Ces formations sont proposées par des organismes indépendants. Ce n’est pas régi par un AR comme la formation de S-A, et donc certaines écoles de S-A le proposent et également des organismes indépendants.
D’une manière générale, il existe deux types de services d’ambulances :
Les services d’ambulances sont agréés par le ministre de la Santé. Les normes d’agrément portent sur les véhicules utilisés et sur les lieux de départ.
Il existe également deux types d’organes consultatifs : les Commissions d’aides médicales urgentes (COAMU) et le Conseil national des secours médicaux d’urgence.
Les COAMU rassemblent tous les acteurs d’une même province afin d’assurer la collaboration et le bon fonctionnement de l’aide médicale urgente. Leurs membres doivent se réunir au moins une fois par an. Elles sont composées de représentants des services d’ambulance, des services d’incendie, des services d’urgences, des services mobiles d’urgence, des services de garde de médecine générale, du service des secours de la Croix-Rouge et du gouverneur de la province. Chaque COAMU est présidée par un Inspecteur d’hygiène.
Le Conseil national des secours médicaux d’urgence rassemble des représentants des associations scientifiques de médecine générale, des associations de médecine d’urgence et de catastrophe, des associations d’établissements de soins, des associations scientifiques des infirmiers, des associations professionnelles d’ambulanciers, des centres de secours « 100 », de la Croix-Rouge de Belgique et du service médical de l’armée. Il doit se réunir au moins deux fois par an. Son rôle est de formuler des avis au ministre de la Santé concernant l’organisation de l’aide médicale urgente, la collecte et l’enregistrement des données, le contrôle de la qualité, l’évaluation de la pratique, les normes d’agréments et les critères de programmation des services.
En Belgique, le numéro d’urgence est le « 100 » (anciennement le 900). Ce numéro (doublé par le numéro européen 112) permet de requérir une aide médicale urgente par le système d'appel unifié. Ces centres d'appel unifiés sont situés à Anvers, Arlon, Bruges, Bruxelles, Gand, Hasselt, Liège, Louvain, Mons, Namur.
Toute personne qui lance un appel d’aide médicale urgente « 100 » doit décliner son identité, mentionner le lieu, la nature et les caractéristiques de l’accident ou de la maladie.
Le préposé qui reçoit l’appel réquisitionne alors les moyens nécessaires les plus proches (proches devant être entendu en termes de délai et non de distance) et les dépêche sur place. C’est le préposé également qui indique et réquisitionne l’hôpital où le blessé (ou le malade) devra être transporté. Si c’est un SMUR qui se rend sur le lieu de détresse, le médecin peut demander au préposé de réquisitionner un autre hôpital si l’état de la personne secourue le requiert (par exemple vers un hôpital spécialisé dans le traitement des grands brûlés). Hormis ce cas, c’est donc le préposé du centre d’appel qui décide de tous les moyens à mettre en œuvre, ni les services de secours ni les personnes transportées n’ayant la possibilité de s’y opposer. Il y a donc là une dérogation importante à la liberté de chacun de choisir un médecin ou un hôpital. Cette dérogation est prévue explicitement par la loi du 8 juillet 1964 (Moniteur belge du 25 juillet 1964).
A noter que la loi programme du 9 juillet 2004 (Moniteur belge du 15 juillet 2004) modifie complètement la gestion des appels aux services de secours en créant une « Agence des appels aux services de secours ». Cette agence devrait regrouper les appels aux numéros 112, 100 et 101 pour l’aide médicale urgente, les services d’incendie et la police. Elle doit toutefois encore être concrétisée par des arrêtés d’exécution qui n’ont pas encore été publiés. Quoi qu’il en soit et comme tous les professionnels de la santé, le préposé du centre d’appel est et sera toujours tenu par le secret médical (interdiction de divulguer des faits qui pourraient donner lieu à des poursuites pénales à charge du patient, même si les faits résultent d’un comportement criminel). La loi du 9 juillet 2004 prévoit donc que les appels « 100 » qui seront adressés à la future Agence ne pourront jamais être transférés vers le dispatching policier.
Au Canada, il y a deux niveaux de réponse :
Le UK NHS dépendant du Ministère de la Santé gère le Service Public des Ambulances dans tout le pays. Les métiers de ce Service viennent d'être définis et la création du Paramédical d'Ambulance (Paramedic Diplomé) présage vraisemblablement ce qui va se passer en Europe Continentale et qui a été amorcé dans d'autres pays en Europe. Même chose pour l'Opérateur/Permanencier Diplomé et l'Ambulancier Diplomé etc. L'Angleterre et l'Ecosse viennent de créer des UMH/SMUR/UTIM qui s'autorégulent avec l'aide de leur hôpital de base. C'est donc une Aide Médicale Urgente qui évolue vers celle du reste de l'Europe
Pays devenu très décentralisé, chaque Région Autonome a sont système dépendant de la Santé Publique locale et influencé par les changements de politique a chaque élection. Malgré tout c'est un système comparable au réseau des Samu Français sauf pour ce qui concerne les Pompiers et le Multilinguisme de certaines régions.
Aux États-Unis, l'aide médicale urgente est gérée par les Emergency medical services (EMS). Ils ne sont pas dépendants des autorités de Santé Publique et très peu médicalisés. Ils disposent de deux niveaux de soins pré-hospitaliers :
Les médecins ne sortent quasiment jamais des services des urgences, l'organisaiton consiste à transporter la victime le plus rapidement possible aux urgences.
Selon une enquête du journal USA Today, les villes ayant la meilleure organisation des secours sont celles qui ont adopté une organisation à deux niveaux :
Les villes s'étant orientées vers du tout-paramédical (EMT-P) ont non seulement un système qui coûte plus cher (en salaires), mais qui est de plus moins efficace : d'une part les EMT-P partent sur toutes les interventions et donc voient peu de vraies urgences médicales, et d'autre part, le suivi des compétences et la mise à niveau devient ingérable en raison des effectifs. Au final, bien qu'ayant des personnes initialement mieux formées, leurs compétences baissent et elles sont moins efficaces lors des vraies urgences médicales.
En France, l'Aide médicale urgente dépend du Ministère de la Santé , et c'est un des Systèmes Intégrés des Urgences (SIUM) le plus avancés car il mutualise et régule toutes les ressources de Soins Urgents du Médecin Généraliste aux Services Hospitaliers de Soins Intensifs. Les deux points les plus sophistiqués de ce système départemental sont des services Hospitaliers médicalisés hospitaliers: qui malheureusement sont souvent confondus:
Participent également à ce Système Intégré des Urgences Associations de Médecins Généralistes de pratique privée (Type SOS Médecins)médecins généralistes ; Les Services d'Ambulances et agréés et Ambulanciers Diplômés ambulancier , Les Services de Secours dépendant le ministère de l’Intérieur et des collectivités régionales, départementales et locales et eventuellement le Associations de secouristes bénévoles associatifs
Le premier Service Mobile d'Urgence et Réanimation fut créé à Paris en 1956 par le professeur Maurice Cara (hôpital Necker), pour le transports inter-hôpitaux de patients sous assistance respiratoire avec un médecin , a l'epoque il y avait une seule UMH pour toute la france et le Médecin de cette Unité s'autorégulait. Le docteur Bourret créa la première unité mobile pour le secours aux accidentés de la route à Salon-de-Provence en 1957. Le premier décret sur l'organisation des secours aux victimes d'accidents de la route date du 3 août 1959. Les professeurs Cara, Lareng (Toulouse) et Serre (Montpellier) ont été les pionniers deu systeme français et on ont établi les bases Universitaires , Académiques et les normes législatives
Cela conduisit en 1965 à la création des services d’urgence et des services de réanimation dans les hôpitaux d’une part, et des « Services mobiles d’urgence et de réanimation » (Smur) d’autre part. Le premier « Service d’aide médicale urgente » (Samu), chargé de coordonner les efforts médicaux entre les équipes préhospitalières (Smur) et les services d’urgence hospitaliers, fut créé en 1968 à Toulouse par le professeur Louis Lareng. Mais il faudra attendre 1976 pour voir leur officialisation, avec la notion de réception centralisée des appels et la notion de régulation médicale ; le Samu ne recevait alors pas d’appel direct du public mais régulait les UMH dans leurs transports inter hospitaliers.
La médicalisation des secours routiers fut seulement préconisée dans la circulaire du 22 juin 1978. C'est en 1979 (Simone Veil était alors ministre de la Santé) que furent créés les « Centres de réception et de régulation des appels » (CRRA), dits aussi « Centres 15 » d’après le numéro de téléphone national gratuit qui lui a été attribué, permettant la réception des appels du public avec écoute et conseil immédiat par un médecin, et la coopération entre les structures hospitalières et extra-hospitalières (circulaire du 6 février 1979. La coopération entre les services de secours aurait dû etre renforcée depuis l’unification au plan européen du numéro d’appel gratuit d’urgence "unique", le 112, malheureusement on attendait qu'il renforce la capacité à répondre dans toutes les langues européennes et c'est loin d'être le cas (même dans les pays voisins trilingues)
En France, tous les niveaux de réponse sont assurés. Les différents véhicules d'urgence pouvant être envoyés sont :
Ces trois pays possèdent également Système Intégré des Urgences Médicales et un Samu. Le Luxembourg a un Samu 112 qui n'est pas encore à l'Hôpital , avec trois SMURs hospitaliers terrestres et Héliportés. En fait comme en France avant la naissance des Samu ou comme en Belgique aujourd'hui encore , la Régulation Médicale n'est pas formalisée et à priori. Les médecins "s'auto-régulent" depuis leurs Unités Mobiles Hospitalières et dans leurs Hôpitaux de base. Le déclenchement des est donc fait soit par les opérateurs du 112 qui les requierent, soit par les médecins hospitaliers du SMUR via le téléphone des Urgences de l'Hôpital.
En Suisse, les intervention pré-hospitalières sont faites par des ambulanciers paramédicaux ayant une formation de trois ans, intervenant par deux. Elles sont régulées par le Service sanitaire coordonné (SSC). Lorsque cela est nécessaire une équipe médicalisée aéroportée (REGA) ou un SMUR est mobilisé. Les SMUR sont répartis dans les cantons de Fribourg, Genève, Neufchâtel, Valais, Vaud.