Accident vasculaire cérébral - Définition

Principes du traitement

Une hospitalisation est nécessaire, idéalement en milieu spécialisé (« Unités de soins intensifs neurologiques »)

En aigu

Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. En aigu, on propose :

• un traitement par anticoagulants en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement doit être discuté si l'accident est important, du fait du risque majoré de survenue d'une hémorragie secondaire (Ramollissement hémorragique)
• un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d'ischémie (le plus souvent de l'aspirine à petites doses),
• Le traitement anti-hypertenseur doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin d'assurer une perfusion optimale du cerveau.

• Un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébelleux et d'infarctus hémisphérique malin, peut être proposé.
• L' Altéplase est un médicament thrombolytique (qui permet la dissolution d'un caillot par thrombolyse ou fibrinolyse) qui est proposé en cas d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique, lorsqu'il est pris en charge moins de 3 heures après les premiers symptômes. Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue la mortalité. Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies intra-crâniennes), la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques, est très étroite. Il ne devrait être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis.

À distance de l'épisode

À distance de l'épisode aigu, doit être discuté une chirurgie carotidienne s'il existe une sténose carotidienne (endartériectomie).

La prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire est impérative. Certains médicaments antihypertenseurs, comme le périndopril, ont prouvé une diminution significative du risque de récidive. L'arrêt du tabac, l'équilibration d'un diabète ou d'une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments, sont également nécessaires.

L'aspirine, à petites doses, réduit de près d'un cinquième le risque de survenue d'un nouvel accident. Le dipyridamole (en association avec l'aspirine) et le clopidogrel ont également prouvé une certaine efficacité.

La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, régime alimentaire, Activités physiques adaptées.

En cas de fibrillation auriculaire, la prescription de médicaments anti-coagulants de type anti-vitamine K reste indispensable.

Mécanismes et formes cliniques

L'accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l'état normal, sans séquelles, c'est-à-dire en moins d'une heure et sans preuve d'infarctus à l'imagerie (Consensus ANAES, mai 2004). Le déficit peut être au contraire permanent. On parle alors d' accident vasculaire cérébral constitué (AIC).

Il existe deux types d'AVC:

• L'infarctus cérébral : par obstruction d'un vaisseau sanguin (80 % de l'ensemble des AVC).
• L'hémorragie cérébrale : provoquant un saignement dans le cerveau (représentant 20 % des cas).

Les AVC sont donc classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.

Accidents vasculaires ischémiques

Les accidents ischémiques sont dus à l'occlusion d'une artère cérébrale ou à destination cérébrale (carotides ou artères vertébrales). Le cerveau est donc partiellement privé d'oxygène et de glucose. Celle-ci entraîne un infarctus cérébral (appelé également ramollissement cérébral). Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un athérome obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par embolie, dans ce cas, le plus souvent d'origine cardiaque), mais d'autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de l'artère (dissection), compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau : il est dit systématisé.

Le ramollissement cérébral d'origine ischémique peut se compliquer secondairement d'un saignement au niveau de la lésion : on parle alors de ramollissement hémorragique.

La thrombophlébite cérébrale est une occlusion d'une veine cérébrale (et non pas d'une artère). Elle est beaucoup plus rare.

La lacune cérébrale est une complication de l'hypertension artérielle et se caractérise par de multiples petites zones concernées par un infarctus cérébral.

L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC. Chez une personne en bonne santé, la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mm de mercure. En cas d'hypertension (tension > 14/9), la pression à laquelle les vaisseaux sanguins sont soumis en permanence devient trop élevée et les vaisseaux cérébraux courent un risque accru de rupture, provoquant ainsi une hémorragie cérébrale.

Accidents vasculaires hémorragiques

Scanner cérébral montrant une hémorragie intracérébrale profonde du à un saignement dans le cervelet, chez un nouveau-né.

Les accidents hémorragiques sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin, souvent endommagé, ou en mauvais état à l'origine et soumis à une pression sanguine excessive. Le tabac et l'alcool sont des facteurs particulièrement fragilisants des vaisseaux sanguins.

Suivant la localisation du vaisseau, l'hémorragie peut être méningée par rupture d'un anévrisme artériel au sein des espaces sous-arachnoïdiens, intra cérébral (dit aussi intra-parenchymateux) et peut être associée à une inondation ventriculaire.

L'hématome se forme rapidement, donnant des signes neurologiques focaux d'apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou comprimées par la lésion. Par ailleurs il se constitue un œdème autour de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne (HTIC). L'hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral.

Parfois lors d'accidents hémorragiques il y a aussi une libération d'ions calcium qui induisent un vaso-spasme brutal à l'origine d'accidents ischémiques.